KNOW - HOW TO CREATE MEDICAL RECORD/ 진료기록 작성 노하우

서문

대한일반과개원의협의회는 일차진료현장을 묵묵히 지키는 의사들의 든든한 주춧돌의 역할을 해오고 있습니다.

개원의로 대한민국에서 살아가기 위해 반드시 알아야 할 점들에 대하여 2016년 한 해 동안 대한일반과개원의협의회에서 함께 공부해왔
습니다.

의학적 기술의 습득도 중요하지만, 그 지식을 의학적으로, 더 나아가 법률적으로 더 정확하게 기록하고 전달하는 것의 중요성이 더 커
지고 있습니다.

2016년 대한일반과개원의협의회 동계연수강좌에서는 이 시대적 소명을 받들어 정확하고 꼼꼼한 진료기록의 작성을 위한 필수 기재 사항
을 중심으로, 법률, 행정까지 함께 공부하는 시간을 마련했습니다.

이 강의자료집에는 그동안의 공부 성과들을 정리했고, 앞으로 개원의사들의 등대 역할을 하는 대한일반과개원의협의회의 미래까지도 함
께 공유하는 의지를 담았습니다.



2016년 12월 18일

대한일반과개원의협의회

조창식




CHAPTER 01 진단검사의 Setting과 Charting의 노하우





01 가장 중요한 것은 문진입니다. 14

1.1   환자와의 대화에서 진행해야 할 문진의 핵심 Points 14



02 관절 주위 증상을 호소하는 환자의 이학적 검진 Process 15

2.1   ‌통증을 호소하는 환자가 내원하였을 때 진단을 해 나가는 과정 15

2.2   언제부터 아팠어요? (Onset of pain) 15

2.3  ‌통증의 부위, 원인과 전파 패턴은? 16

2.4  ‌환자들이 호소하는 통증에는 다양한 원인들이 있다. 16

2.5  ‌통증에 대한 Reactions 17

2.6  ‌통증에 대한 Emotion과 대응 18

2.7  ‌통증 점수와 기능 평가 기록 18

2.8  ‌건강보험에 등재된 이학적 검진의 수가 항목 21

2.9  ‌류마티스 약제를 처방하기 위해서는? DAS28 24

2.10  ‌강직성척추염 진단 기준 25

2.11  ‌Kellgren-Lawrence Clacsification Scale for Osteroarthritis Severity 27



03 만성통증 환자를 진료하기 위한 정신•신체 검사 항목들 29

3.1  ‌만성전신통증(Chronic Widespread Pain) 30

3.2  ‌불안, 우울, 공황장애 평가(급여) 32

3.3  ‌말초신경병증척도 44

3.4  ‌어지럼증 환자의 임상검사 50

3.5  ‌자율신경기능검사 58

3.6  가려움증에 대한 검사 67

3.7  ‌하지불안증후군(restless legs syndrome, RLS)의 진단 69




04 골밀도검사 71




05 동맥경화도(맥파전달속도)검사(EZ868) 77




06 관절염의 초음파와 X-ray 검사 80

6.1  골관절염(Ostearthritis)의 X-ray 영상 82

6.2  골관절염의 초음파검사 92

6.3  통풍의 초음파검사 98

6.4  류마티스관절염의 초음파검사 109



07 근골격계 질환 환자들에게 시행해야 할 혈액검사

7.1  모든 혈액검사의 기본인 CBC 127

7.2 C2241/C2243 C-반응성 단백질(C-Reactive Protein) CRP 검사 128

7.3 C4901 RA factor 정성/C4902 RA factor 정량 129

7.4 C3780 Uric Acid 130

7.5 C4911항핵검사 일반/C49120006항핵검사 정밀 131

7.6 CZ432 항CCP Ab 133

7.7 CY917006 HLA B27 검사 133

7.8 C2520 Ferritin(훼리틴) 검사 134

7.9 비타민 D검사 136