패턴으로 쉽게 배우는 대장내시경 삽입법

소화기 질환에 대해 “삶의 질(quality of life)”을 중요시 하고, 조기진단, 조기치료가 최우
선적인 화두가 되고 있다. 이 책의 저자는 “대장 내시경 삽입법에는 실제로 정해진 순서가
있다.”라고 명시하고 “정해진 패턴과 순서”를 이해하고, 기억하고, 실행하면 “정해진 패턴만
으로도 쉽게 내시경 검사를 할 수 있게 됩니다.”라는 메시지를 독자들에게 전하고 있다.
따라서, 방법론으로서, 수 많은 내시경 영상들과 그에 따른 자세한 설명을 통해 왜? 어떻
게? 안 되는 이유? 다른 방법은? 등, 마치 옆에서 같이 손을 잡아주고, 하나라도 더 가르쳐주
고 싶은 듯, 독자들에게 술기를 전해주고 있다. 또한 순수 초보자 뿐만 아니라 내시경 삽입
법을 시술하고 있는 경험자들도 쉽게 이해 할 수 있도록 구성되어 있다.
따라서, 이 책은 IT시대의 “5F (Focus, Fun, Friendly, Flexible, Fast)”의 요소를 고루 지니
고 있다고 본다. 즉,
Focus : 기존의 이론적인 대장내시경 책들이 “hardware” 라면, 이 책은 실전
위주의 “software” 에 속한다
Fun : 펼쳐지는 대장내시경 화면상에 대해, 당신은 어떻게 할 것인가? 라는 quiz를
푸는 것 같은 재미
Friendly : 마음의 자세를 가다듬게 하는 column 들
Flexible : 삽입곤란, 당황스러운 경우의 대처법 들
Fast : 직접화면상과의 승부이므로, 빠른 feed-back이 가능하다는 점이다.
이 자리를 빌어, 간접적으로 이 책의 계기를 만들어 준, 고베대학 외과의 구영성 교수님,
초판 번역을 해주신 장혜정 선생, 처음부터 끝까지 이 책을 감수해주신, 소화기내과 이종훈
교수께 거듭 감사드립니다.
아울러, 어려운 출판 여건에 선뜻 맡아주신 바이오메디북의 주필체 사장님께 마음으로
감사드립니다.

2015년 8월
동아대학교병원 외과
김영훈



Contents


Ⅰ. 삽입법의 기본적인 사고방식 001
1. 장관은 늘어나면 꼬이게 된다 002
포인트 해설 002
끌어당겨, 접어넣으면서 삽입해 간다 003
2. 대장내시경 삽입법에 있어서『축(軸)』이란? 004
포인트 해설 004
대장내시경 삽입법에는 2가지의『축』이 있다 005
3. 삽입법은 전반과 후반으로 나뉜다 008
포인트 해설 008
대장내시경 삽입법을 패턴화(pattern)한다 009
4. S상결장의 루프형성 패턴을 이해한다 010
포인트 해설 010
기본은 우회전 축의 N 루프 011

Ⅱ. 내시경의 기본 조작법 013
1. 내시경 헤드 조작법 014
포인트 해설 014
오른쪽 손목의 회전으로, 부드럽게 조작한다 015
내시경 헤드를 항상, 세운다는 것을 의식한다 016
일정한 거리감((적옥(赤玉),redout이 아닌 근접상)을 유지한다 017
2. Hooking the fold 법~장관 굴곡부를 넘는 법 018
포인트 해설 018
Down으로 진입해 가고, Up으로 넘는다 019
상부 소화관 내시경에서 Hooking the fold 법을 이해한다 023
3. Right & Down~ Right turn shortening 법 026
포인트 해설 026
Right & Down으로 Right turn shortening을 유도한다 027
Right turn shortening 법의 변형 029
4. 루프형성 해제법의 기본 030
포인트 해설 030
작은 루프로 삽입하고, 콤팩트(Compact)하게 해제한다 031

Ⅲ. 삽입패턴과 그 순서 033
1. 직장~직장 S상결장 이행부(RSJ) 035
포인트 해설 036
잔액을 충분히 제거하고, 헛된 조작을 하지 않는다 037
직장에서는 Hooking the fold 법의 충실한 조작으로 038
직장 Ra에서「크게 우 축회전(torque)」을 거는 이유 039
시계 반대 방향으로 약 180도 회전 이동시킨다 040
기본적인 삽입 순서는『우 ⇒ 좌 ⇒ 우』 041
삽입패턴과 그 순서 042
당황스러운 경우와 그 대처법
▶직장 Ra 굴곡부가 8~9시 방향에서 나온다 047
▶삽입 순서는『우 ⇒ 좌 ⇒ 우』가 아니라『우 ⇒ 우』 048
▶RSJ직전에 주름이 덮여 있어 통과하기 어렵다 049
2. 직장 S상결장 이행부(RSJ)~하부 S상결장 051
포인트 해설 052
하부 S상결장의 선(line)을 오른쪽 전개로 맞이한다 053
거의 직선으로 길게(縱長) 전개될 때는, 다음의 S-top에서 승부 054
삽입패턴과 그 순서 옆으로 길게(橫長) 전개해 갈 때는(RSJ 굴곡부가 예(銳)각 055
삽입패턴과 그 순서 직선으로 길게 전개해 갈 때는(RSJ 굴곡부가 둔(鈍)각 056
당황스러운 경우와 그 대처법
▶하부 S상결장 선(line)이 분명하게 왼쪽 전개로 057
▶정말로 S-top? 섣불리 판단하여 밀어 넣지 않는다 059
3. S상결장 정상부(S-top)~상부 S상결장~S상결장 하행결장이행부(SDJ) 061
포인트 해설 062
S-top의 각도를 끌어당겨넣을 수 있을지를 확인한다 063
S-top을 끌어당겨 넣고, 2 스텝(step)으로 통과해 간다 064
단념하지 말고, 작은(Semi) 축유지 단축으로 버틴다 067
S-top이 움직이지 않으면 루프 형성 패턴으로 068
가능한 한 작은 루프로 나아간다 069
직선으로 긴 형태는 똑바로, 옆으로 긴 형태는 완만한 오른쪽 커브로 070
Down 느낌으로 꺼내고, 넣기를 반복하면서 나아간다 071
삽입패턴과 그 순서 축유지 단축 패턴 072
삽입패턴과 그 순서 N루프 패턴 076
삽입패턴과 그 순서 (내추럴) 루프 패턴 080
당황스러운 경우와 그 대처법
▶처음부터 S-top이 오른쪽 아래 방향에 위치하고 있다 083
▶급격한 SDJ를 형성한 N 루프 패턴 084
▶SDJ가 오른쪽 아래 방향에 보이지만, 내시경이 움직이지 않는다 086
▶Over Right turn을 해제하면서 통과하는 방법 087
▶최종수단은 의도적인 루프 089
▶긴 길이(過長) S상결장에서 내강이 크게 좌우로 회전한다 091
▶상부 S상결장의 내강이 왼쪽 위 방향으로 흘러간다 092
손 복부압박법에 대하여
·S-top을 끌어당겨넣은 형태를 무너뜨리고 싶지 않다 093
4. 비만(脾彎)곡부(SF)에서 완전 직선화 095
포인트 해설 096
비만곡부의 각도에 Hook하면 된다 097
Jiggling조작으로 유리감(遊離感)을 확인한다 098
비만곡부(SF)에서 완전 직선화의 순서 099
당황스러운 경우와 그 대처법
▶ 완전 직선화 할 수 없다 101
5. 하행결장~비만곡부(SF) 103
포인트 해설 104
굴곡 사행(蛇行)하는 하행결장은 과신전되기 쉽다 105
비만곡부에 각도가 있을 때는 억지로 밀어 넣지 않는다 107
삽입패턴과 그 순서 비만곡부의 각도가 있을 경우 108
삽입패턴과 그 순서 비만곡부의 각도가 없을 경우 109
삽입패턴과 그 순서 비만곡부의 가동성이 클 경우 111
당황스러운 경우와 그 대처법
▶하행결장에서 크게 왼쪽 전개로 흘러간다 112
6. 비만곡부(SF)~횡행결장 중앙부(MT) 115
포인트 해설 116
후반의 키포인트는 비만곡부를 넘어가는 방법에 있다 117
비만곡부를“꾸욱”누르면서 넘어간다 118
횡행결장은 곧바른 축회전으로 나아간다 119
삽입패턴과 그 순서 120
당황스러운 경우와 그 대처법
▶비만곡부의 각도가 과신전되어 넘어갈 수 없다 121
손 복부압박법에 대하여
·『완전 직선화의 형태』를 무너뜨리고 싶지 않다 122
7. 횡행결장 중앙부(MT)~간만곡부(HF) 125
포인트 해설 126
횡행결장 중앙부의 쳐져있는 부위는 억지로 밀어 넣지 않는다 127
늘어져 쳐진 부위를 끌어당겨 넣을 것인가? 들어 올릴 것인가? 128
삽입패턴과 그 순서 MT 굴곡부를 우 축회전으로 끌어당겨넣는 방법 130
삽입패턴과 그 순서 MT 굴곡부를 좌 축회전으로 들어 올리는 방법 131
당황스러운 경우와 그 대처법
▶가파르고 험준하게 늘어져있는 부위는 Down Angle로 통과해간다 134
▶횡행결장 도중에 길이 막혀버리는 경우 136
8. 간만곡부(HF)~상행결장·맹장 137
포인트 해설 138
간만곡부의 각도는 바로 앞을 끌어당겨 넣으면 자연스럽게 열린다 139
간만곡부는 Right & Down으로 진입해 간다 140
굴곡이 연속될 때는, 밀어 넣지 않는다 141
삽입패턴과 그 순서 142
당황스러운 경우와 그 대처법
▶상행결장 도중에서 더 이상 나아가지 않게 된다 144
손 복부압박법에 대하여
·횡행결장중앙부(MT)의 끌어당겨넣은(들어 올린) 형태를 무너뜨리고 싶지 않다 145

Ⅳ. 삽입이 곤란한 증례 147
1. 수술 후 장관 유착 증례 148
포인트 해설 148
오른손의 감각에 의식을 집중한다 149
2. S상결장 다발성게실(憩室)증 150
포인트 해설 150
근접상의 연속에서는, 끈기 있게 끌어당겨 넣으면서 나아간다 151
3. 긴 길이(過長) S상결장 증례(고위(高位) S-top, 2단 S-top) 152
포인트 해설 152
굴곡부의 상황(orientation)을 이해하지 못하게 된다 153
고위(高位) S-top 증례는 바로 앞에서 끌어당길 수 없다 155
2단 S-top 증례에서는 double SDJ로 당황하게 된다 157
4. 뒷면(裏）루프 패턴 160
포인트 해설 160
뒷면 루프가 될 때의 흐름을 알아야한다 161
뒷면 루프인 채로 끌어당겨 넣는 방법이 있다 163
S-top을 맞이한 시점에서 크게 왼쪽 전개해 갈 때 167
안 될 때는 걸리는 곳까지 밀고 나아간다 169

칼럼(Column)
01 삽입이론과 삽입감각 007
02 모니터 화면에서 눈을 떼지 않는다 025
03 자신만의 특별한 training 방법 050
04 단계적으로, 년(年)단위로 숙달해 간다 060
05 상상하고 훔쳐라 094
06 축유지 단축 패턴 기술을 습득하려면 102
07 나쁜 습관이 붙게 되면 숙달에 방해가 된다 114
08 길이 막히면, 다시 시도하라 124
09 당신도 틀림없이 할 수 있다 159