항생제 스마트한 사용법

감수의 글
항생제라고 하면 의사는 누구든지 잘 쓸 수 있다고 생각하던 시대가 있었습니다. 그러나 기적의 약으로 등장했던 항생제에 대항
하는 내성균이 점점 더 강력해지면서 항생제를 잘 쓰는 것은 매우 어렵고 중요한 과제가 되었습니다. 환자의 감염병이 나았다고
해서 올바른 약이라고 할 수 없고, 내성균을고려해서 점점 ‘센’ 항생제를 사용하면 항생제의 무간지옥에 빠진다는 저자의 지적
은 매우 정확합니다. 항생제가 광범위라서 쓰고 효과가 있으니 쓴다는 단순한 사고는 버려야 하는 시대가 되었습니다. 이제 우리
에게는 눈 앞에 있는 환자를 효과적으로 치료하면서 미래의 환자 치료를 위해서 항생제가 효력을 잃지 않도록 하는 복합적 전략
이 필요해졌습니다. 그래서 감염병 치료라고 하면 어렵게만 생각하는 젊은 의사들이 많아지고 있고 극단적으로 생각을 하지 않으
려는 경우도 생기고 있습니다.
원칙적인 내용을 이해하면 항생제 잘 쓰기가 어렵지만은 않습니다. 그런데 교과서라는 것들이 너무 딱딱한 정보로 가득 들어차
있어서 다가가기가 쉽지 않습니다. 읽어도 머리에 남는 것은 많지 않은 것 같습니다. 읽으나 안 읽으나 똑 같은 것 같으니 공부
를 멀리하게 됩니다. 매뉴얼은 답은 가르쳐 주지만 이유는 알려주지 않습니다. 이런 현실에서 이와타 선생님의 책을 접하고 매
우 반가웠습니다. 복잡한 항생제 이야기를 이렇게 쉽게 풀어갈 수 있다는 것이 놀라웠습니다. 독자들이 소설책 읽듯이 술술 읽
을 수 있는 책으로 다가왔습니다. 항생제에 대해서 처음부터 제대로 공부해야 하는 학생이나 전공의 뿐 아니라 다시 한번 공부하
고 싶은 의사들에게도 매우 친절하게 정보를 전달할 수 있도록 기술이 되어있습니다.
책은 항생제 사용 및 감염병 치료 원칙에 대한 전반부와 항생제 각론에 대한 후반부로 구성되어 있습니다. 소아에 대한 내용은
후반부에 별도로 기술되어 있습니다. 시간을 들여서 처음부터 공부할 필요 없습니다. 중요한 부분은 반복되어 있기 때문에 궁금
한 토픽이 있으면 그 토픽을 찾아서 읽으면 됩니다. 재미있게 읽다 보면 항생제에 대한 이해가 늘어나는 것을 느낄 수 있을 것입
니다.
2014년 6월
백경란



차례

[01] 항생제란? / 1
A. 명칭에 관해서 / 1
B. 항생제 사용법, 대원칙 / 2
C. 없는 것에 요주의(要注意) / 6
D. 감염병은 삼각형, 진단도 삼각형을 만들자 / 11
E. 경험적 치료란 /13

[02] 감염병 진단의 요령/15
A. 시간과 공간을 의식한 병력청취/15
B. 대칭·비대칭·단수·복수의 차이에 주의하자 / 18
C. 필요조건과 충분조건을 감안하면서 감별진단을 음미하자 / 22
D. ‘자기가 잘못하고 있을 가능성’을 항상 염두에 둔다 / 24

[03] De-escalation 이란 / 25
A. 중증환자에서도 가능하다 / 26
B. 하지만 de-escalation이 불가능한 경우도 있다 / 26
C. de-escalation이 ‘미묘’한 때도 있습니다 / 27

[04] 항생제변경의 타이밍 / 31
A. 기대했던 항생제의 효과를 보지 못한 이유 / 32
B. 그람 염색을 활용하자 / 33

[05] 혈액배양 채취법 / 39
A. 언제 시행할 것인가 / 40
B. 몇 세트 시행할 것인가 / 42
C. 어디서 어떻게 채혈할 것인가 / 43

[06] 약리학과 미생물학 이야기 / 47
A. 항생제 투여의 기본 자세 / 47
B. 올바른 투여방법이란? PK/PD의 관점에서 고려한다 / 51
C. Bioavailability (생체이용률) / 51
D. Vd와 단백결합능 / 52
E. 대사 / 53
F. PD와 time-kill curve (시간사멸곡선) / 53
G. 살균 or 정균 / 58
H. MPC란 무엇인가 / 61
I. Tolerance에 대해서 / 61
J. 이글 효과(Eagle effect) / 62
K. 항생제후효과(PAE, Postantibiotic effect) / 62
L. 시너지(Synergy) 효과 / 64
M. 시간의존성과 농도의존성 / 65
N. 에비던스(근거)는 있는가? / 68

[07] ‘MIC 세로읽기’에 주의 / / 71
A. MIC에 주의하지 않으면 안 되는 대표적인 감염병 / 73

[08] ‘감수성이 있어도’내성으로 판단해야 할 경우 / 79

[09] β-lactamase / 81

[10] ESBL / 85

[11] AmpC / 89

[12] 항생제와 신장 / 93

[13] 고령자에서의 항생제 / 97

[14] 경험치는 올바른 항생제 / 103
[15] 미국식인가, 아닌가의 문제 / 107
[16] 언제나 어디서나 할 수 있는 미생물학강의 / 111

[17] 페니실린 / 119
A. 페니실린의 작용이란 / 119
B. 페니실린의 약리작용 / 120
C. 두렵도다! β-lactamase / 121
D. 페니실린의 분류 / 123
E. 페니실린G는 기본중의 기본 / 125
F. 근주용 페니실린 / 142
G. 페니실린계 항생제의 부작용 / 143
H. 아미노페니실린(Aminopenicillin) / 147
I. 황색포도알균에 효과 있는 페니실린 / 157
J. 녹농균에 효과있는 페니실린 / 161
K. β-lactamase에 대항한다 / 164
L. Tazobactam / 168
M. Amoxicillin/Clavulanic acid의 사용법 / 169

[18] Cephalosporin / 171
A. Cephalosporin의 마력(魔力) / 171
B. Cephalosporin의 기초 / 173
황색포도알균이나 사슬알균에 사용할 수 있는 cephalosporin / 175
D. 폐렴알균, 요로감염을 타겟으로 한 cephalosporin / 180
E. 제3그룹, cephamycin / 185
F. 제4의 cephalosporin - 녹농균을 공격하라! / 188
G. 담도이행성? Cefoperazone·sulbactam의 지위 / 194

[19] Carbapenem / 197
[20] Trimethoprim sulfamethoxazole(ST 합제) / 205
A. ST 합제(合劑)란 / 205
B. 설파제의 부작용 / 207
C. ST 합제에 대한 내성 메커니즘 / 209
D. 요로감염 / 210
E. 호흡기감염 / 211
F. 피부연조직 감염증(skin and soft tissue infection, SSTI) / 211
G. ST 합제와 HIV 감염 / 212
H. 휘플병(Whipple’s disease) / 213
I. 베게너 육아종증(Wegener’s granulomatosis) / 213

[21] Dapsone / 215
[22] Quinolone계 항생제 -fluoroquinolone / 217
A. Fluoroquinolone의 구조와 작용 / 218
B. Fluoroquinolone의 사용법 / 223
C. Quinolone계 항생제 추려내기 / 227
D. Trovan의 영광과 좌절 / 232

[23] Macrolide계열의 항균제 / 235
A. Macrolide / 235
B. Macrolide의 임상적인 사용법 / 241
C. Clindamycin 병용투여에 요주의. 그람양성균과 혐기성균이 타겟 / 246
D. Ketolide(케토라이드) / 250

[24] Vancomycin / 253
A. Teicoplanin 미국에는 없는 것이 비극의 원인? 의외로 약리학적으로는 나쁘지 않은데… / 265
B. Daptomycin 호쾌하게 등장, 새로운 항MRSA 항균제. 문제는 포지셔닝 / 266
C. Quinupristin-dalfopristin 사용하기 어려워 보이는데, 진짜 사용하기 어렵다. 하지만 쓸모는 있습니다 / 268
D. Linezolid MRSA에도, VRE에도 OK! 혈구감소증에 요주의 / 270
E. tigecycline‘티게’가 있을 곳은 어디인가 / 272

[25] Mupirocin / 273

[26] Aminoglycoside / 275
A. Aminoglycoside의 약리학 / 275
B. Aminoglycoside의 사용법 / 278
C. Aminoglycoside와 독성 / 283

[27] Aztreonam / 286

[28] Tetracycline / 289

[29] Chlormphenicol / 294

[30] Metronidazole / 298

[31] Fosfomycin / 302

[32] Fusidic acid(후시딘산) / 304

[33] Polymixins[polymixin B, colistin(polymixin E)] / 305

[34] Rifaximin / 307

[35] 항진균제 / 309
A. Azole계 / 309
B. Amphotericin B 지금까지도 항진균제의 대왕 / 317
C. Echinocandin 여러 모로 사용되지만, 결국은 Candida? / 320
D. Flucytosine / 323
E. Griseofulvin / 324
F. Terbinafine / 324

[36] 항바이러스제 / 326
A. 항인플루엔자약제 어떻게 쓸지는 고민스럽다 / 326
B. CMV(cytomegalovirus) 치료약 / 329
C. 단순 헤르페스 바이러스·대상포진 바이러스 감염증 치료제 / 334
D. 이제 임상적용입니다 / 336

[37] 항결핵제 / 344
A. 미국 가이드라인 / 345
B. 1차 항결핵제 / 350
C. 2차 항결핵제 / 356
D. 곤란한 합병증 / 359

[38] 기생충치료제 / 363
A. 일본열대병치료약연구반에서 입수가능한 약(2011년 9월 시점) / 363
B. 말라리아 / 364
C. Entamoeba histolytica / 371
D. 람블편모충증(giardiasis) / 371
E. 와포자충증(cryptosporidiosis) / 372
F. Cyclospora, Isospora 감염증 / 372
G. 아프리카 트리파노소마증(african trypanosoma症), 아메리카 트리파노소마 증, 리슈만편모충증(leishmaniasis), 회선사상충증
(onchocerciasis), 필라리아 증(filariasis), 로아사상충증(Loa loa filariasis), 말레이사상충증(Malayan filariasis) 등 /
372
H. 자유생활 아메바증 / 373
I. 흡충증 / 373
J. 조충증 / 374
K. 유구조충 / 375
L. 포충증(echinococcosis) / 375
M. 회충증 / 375
N. 구충증 / 376
O. 편충증 / 376
P. 요충증 / 376
Q. 선모충증 / 377
R. 분선충증 / 377
S. 악구충증 / 377
T. 개선(옴, scabies) / 377

[39] 안과감염증의 항균제 / 379

[40] 소아에서의 항생제 사용법 / 384
A. 소아와 항생제의 관계 / 384
B. 각종 항생제의 사용법 / 395
C. 항진균제 / 418
D. 숙주와 균의 관계 / 424
E. 소아에서의 경험적 치료 / 429

Dr.이와타 - 항생제일람 / 434

참고문헌 / 449
저자 후기 / 451
찾아보기 / 452