실전 임상마취 테크닉

쉬운 증례는 어느 정도 익숙해지면 금방 해결할 수 있습니다. 그다지 애쓰지 않아도 말이지요.




그러나 어려운 증례(특수하고 희귀한 증례가 아니라 일상에서 종종 조우하게 되는, 프로여야만 가능한 레벨)를 해결하기 위해
서
는 많은 경험과 오랜 시간을 필요로 하지만, 정작 의료현장에서는 시간 등 여러 가지 제약으로 인하여 프로가 가르쳐줄 수 있는
내용은 극히 한정되어 있습니다. 이 책은 이러한 현실적 한계를 보완하기 위해 기술면에 특화해, 관련 수기에 대한 모든 지식을
남김없이 담아 수년에 걸쳐야만 알 수 있는 내용을 단기간에 습득할 수 있도록 했습니다.




필자는 많이 부족한 사람이기 때문에 다양한 서적을 읽거나 많은 선배님께 여쭈면서 어떻게하면 성공할 수 있는가, 실패의 원
인
은 무엇인가에 대해 끊임없이 고민했습니다. 갖가지 어려운 상황에 대처할 수 있는 여러 테크닉을 배우는 것도 게을리 하지 않
았
지요. 그 결과 많은 부분을 스스로 해결할 수 있게 되었습니다. 사실 처음에는 표준적인 증례라는 것조차 알지 못해 실패도 많
았
습니다. 그러나 다양한 관련 지식을 습득하여 실패의 원인에 대해 고찰하면서 이를 성공의 발판으로 삼았습니다. 이처럼 어려운
증례를 해결하는 데 특수한 재능이 필요한 것은 아닙니다. 수기가 제대로 되지 않는 원인, 어떤 방법으로 노력하는가, 수기의
순
서를 알고 있는가, 그 순서에 익숙한가 하는 것이 해결의 열쇠가 됩니다. 아무리 쉬운 증례라도 순서를 거르지 않고 시행하는
것
이 중요한 것이지요.




본서는 필자가 평소에 생각하고 행동으로 옮기는 내용을 담은 것이므로, 반대 의견이나 보다 좋은 방법 또한 존재하리라 생각
합
니다. 다양한 의견을 참고로 하여 독자 여러분께 맞는 취사 선택을 하시기 바랍니다.




제2판은 초판에서는 미처 알지 못했던 새로운 테크닉, 이론 등을 추가해 더욱 쉽게 실천할 수 있는 내용으로 채웠습니다. 그리
고 실제로 사용하는 조작법은 빨간 글씨로 기재했고, 강조하고 싶은 부분은 볼드를 주어 강조했습니다. 실패했을 때는 몇 번이
라
도 좋으니 반복해서 읽으십시오. 만약 교육을 담당하는 입장이라면, 빨간 글씨로 기재된 내용을 명확하게 지시한다면 보다 원활
하게 지도할 수 있을 것입니다. 또 일부 수기에서는 이미지의 이해를 돕기 위해 동영상도 마련해놓았으니, 필요하신 분은 MIWA
서점 홈페이지에 있는 <단숨에 프로가 되기 위한 마취과 테크닉 블로그>에서 확인해주시기 바랍니다. 또 마취에 대한 이해를 돕
고, 요점을 빠르게 파악하여 제대로 된 마취 관리가 가능하도록 <한 번에 이해하는 마취 관리>도 올려두었으니, 함께 활용해 주
십시오.




2011년 3월
Tosyu Yotsui(四維東州)





감수의 글

이 책은 마취과에서 주로 시행하는 의학적으로 기본이 되는 procedure에 대한 practice를 training하는 책이다.




의학 교육은 도제과정과 같어서, 보고 배워야지만 할 수 있고 책으로 보아서는 알 수 없는 경우가 대부분이다. 수술방이나 응
급
실, 처치실에서 의료시술을 하다 보면 환자를 위해서나 본인을 위해서 누구보다도 잘하고 싶고 능숙하고 깔끔하게 시술하고 싶
은 것이 모든 이의 소망일 것이다. 이에 초보자가 도움을 받을 수 있는 책이 있어서 번역과 감수를 하게 되었다.




이 책은 저자가 마취과 의사로 20년 이상 일하면서 느끼고 배운 경험을 세세하고, 간과하기 쉬운 점에 포인트를 두어 기술하였
으므로 초보자뿐만 아니라 능숙한 의사들에게도 도움이 되는 사항이 있을 것이다.




좋은 의사가 되기 위해서는 계속 노력을 하여야 한다. 여러 시술에 익숙하기 위해서는 많은 노력이 필요하고 잠자면서도 시뮬
레
이션하는 열정과 연습이 필요하다. 이 책이 부족하지만 디딤돌의 역할을 하는데 도움이 될 것을 기대한다.




끝으로 장시간의 시간을 기다려 주신 신흥메드싸이언스 홍성혁 사장님께 감사를 전하고 싶다.




M.D 김경태


목차
Chapter 1 비강용 기도 유지기(Nasal Airway) 2
1 비강용 기도 유지기의 수기 2


Chapter 2 말초정맥 라인을 확보하기 위한 방법 4
1 기본 4

2 여러 상황에서의 테크닉과 고찰 8
(1) 혈관이 얇고 튀어나온 경우 8
(2) 혈관이 얇아 보이나 피부 표면으로 튀어나오지 않은 경우 10
(3) 정맥이 잡히지 않는 경우 10
(4) 혈관으로 접근할 때의 각도 14
(5) 혈관이 표면으로 튀어나오지 않고, 어느 정도 단단한 경우 16
(6) 구불거리거나 분지해서 먼저 닿아버리는 경우에 카테터를 진전시키는 방법 18
(7) 정맥판막 때문에 실패하는 경우 18
(8) 영유아의 손등에서 혈관이 보이지 않을 경우 20
(9) 정맥 유치침을 180도 회전시키는 방법 20
(10) 팔에 근육이 있어서 몸통쪽으로 갑자기 두꺼워지는 지점에 혈관이 있는 경우 22
(11) 바늘 쥐는 법(바늘을 준비한다) 24


Chapter 3 요골동맥 라인을 확보하기 위한 방법(A-line Cannulation) 26
1 일반적, 기본적 흐름 26
2 포인트 26
(1) 수평면에서의 혈관의 주행을 파악 26
(2) 수직면에서의 혈관의 주행을 파악 28
(3) 어디를 피부의 자입점으로 정할 것인가? 30
(4) 바늘 끝을 확인한다. 32
(5) 혈관에 닿지 않는 이유 32
(6) 내침에 혈액 역류가 있어서 카테터가 혈관 내에 들어갈 때까지 바늘을 진전시키려고 해도, 바늘 끝이 혈관벽에 닿아 혈액
의 역류가 사라져버리는 경우 32
(7) 혈관 내에 카테터의 끝이 들어갔으나 카테터를 진전시키는 것이 어려운 이유 34
(8) (7)에 대한 대처 34
(9) 혈관관통법 1 38
(10) 손은 어느 정도로 젖혀야 하는가? 38
(11) 수직 방향으로 바늘을 혈관의 주행과 평행하게 하는 방법 40
(12) 바늘을 180도 회전시키는 방법 42
(13) (11)의 방법과 (12)의 방법 중 어느 것을 선택할 것인가? 42
(14) 동맥벽에 닿았을 때의 저항 변화를 인식한다. 42
(15) 18G 바늘로 피부를 절개한다. 44
(16) 혈관관통법 2 44
(17) 쇼크 등으로 맥이 잡히지 않을 경우 46
(18) 팔이 부어서 동맥이 깊은 곳에 있을 때 46
(19) 바늘 쥐는 법 46
(20) 고정하는 방법 48


Chapter 4 기관내삽관(Endotracheal Intubation) 52
1 삽관까지의 순서 53
(1) 머리의 기울기를 고친다. 53
(2) 머리를 후굴한다. 53
(3) 개구방법(mouth opening) 54
(4) 후두경 삽입부터 혀를 밀어두기까지 54
(5) 혀의 만곡에 맞게 후두경의 각도를 맞춘다. 56
(6) 후두개(epiglottis)가 보일 때까지 58
(7) 후두개가 보이고 나서부터 58
(8) 더욱 잘 보이게 하기 위해서는 60
(9) 그래도 보이지 않을 경우 60
(10) 튜브 삽입 60

2 후두경 각도를 바꾸는 방법과 힘을 조절하는 방법(저자가 시행하는 진행 방법) 62

3 보이지 않을 때의 테크닉 1 66

4 보이지 않을 때의 테크닉 2 66

5 보이지 않을 때의 테크닉 3 68

6 보이지 않을 때의 테크닉 4 68

7 여러 가지 조작의 영향 68
(1) 후두경 핸들을 잡는 위치와 처음 베개의 높이 68
(2) 베개의 높이와 하악, 연부조직 72
(3) 경부 후굴과 하악, 연부조직 72
(4) 베개의 높이, 머리 후굴과 연부조직 72
(5) 개구와 연부조직 72
(6) 개구와 경부 후굴 72
(7) 개구와 하악 절치 74

8 탐침(stylet) 76

9 성문의 입구(가성대)를 통과했음에도 막혀 진행이 되지 않는다. 78

10 성문이 전혀 보이지 않을 때(difficult intubation) 80

11 경비삽관 84

12 탄력부지(elastic bougie), 폐쇄튜브(obturator) 등 가이드 하에 삽입하는 경우 84

13 비디오 후두경(airway scope) 84
(1) 기본 84
(2) 다양한 방법 86
(3) 에어트랙(airtrag optical laryngoscope) 88

14 바이트블록(bite block)과 삽관튜브의 고정 90

15 기타 90


Chapter 5 분리폐환기,Double Lumen 기관지내튜브 92
1 좌측 기관지용 튜브를 넣을 경우 92
(1) 삽입 도중 막혀 전진되지 않는 경우 92
(2) 우측 기관지에 좌측 기관지용 튜브를 삽입한 경우 92
(3) 삽관 중에는 어느 정도까지 진전시키면 좋은가? 94
(4) 올바르게 삽입되었는가를 확인 94
(5) 초보자가 기관지경을 보고 가장 범하기 쉬운 실수 96
(6) 측와위로 해서 튜브의 위치가 밀리는 이유 98

2 우측 기관지용 튜브 98

3 기타 98


Chapter 6 후두 마스크(Laryngeal Mask Airway, LMA) 100
1 고전타입(classic type) 삽입 100
(1) 개발자의 방법 100
(2) Reverse법 106

2 LMA-prosealTM의 삽입 108

3 LMA-prosealTM 사용 시의 stomach 튜브 삽입 114

4 양압 호흡으로 하는 경우 114

5 LMA FastrachTM 115

6 LMA 일회용 타입(disposable type) 115

7 기타 115


Chapter 7 위관(Stomach Tube) 118
1 인두를 노출하고 삽입한다. 118

2 블라인드(blind)로 부드럽게 삽입할 수 있는 확률이 압도적으로 높아지는 방법 118
(1) 제1관문: 후비공 통과까지 118
(2) 제2관문: 식도 입구부 120
(3) 제3관문: 위식도 접합부 122

3 기타 124


Chapter 8 내경정맥관삽입법(Internal Jugular Vein Cannulation) 126
1 블라인드(blind)천자 126
(1) 천자 전 126
(2) 시범천자 130
(3) 본천자 134

2 초음파 가이드하 천자 140
(1) 소독 전에 140
(2) 천자 142


Chapter 9 폐동맥카테터(Swan-Ganz Catheter) 146
1 우측 내경정맥에서 삽입할 경우 146
(1) 천자 전에 염두에 두어야 할 것 146
(2) 상대정맥(sup vena cava)에서 우심실로 들어갈 때까지 150
(3) 우심실에서 폐동맥으로 들어갈 때까지 152
(4) 쐐기(wedge) 박을 때까지 154

2 좌측 내경정맥에서 삽입할 경우 154


Chapter 10 척추마취(Spinal Anesthesia) 156
1 사진을 확인한다. 156

2 접근법은 임기응변으로 156

3 천자의 흐름 158

4 뼈에 닿아버린 경우 160

5 전극통 160

6 자입 속도 162

7 그 외에 제대로 되지 않을 경우 162

8 마취 범위 조절 163
(1) 마취의 범위는 어디까지여야 하는가? 163
(2) 어떻게 조절하는가? 163


Chapter 11 경막외카테터 삽입(Epidural Catheterization) 170
1 정중법(midline approach)과 방정중법(paramedian approach) 171

2 방정중법: 신속하고 부드럽게 172
(1) 목표로 하는 추간의 극돌기간(피부 상)에 +표시를 한다. 172
(2) 피부 위의 자입점에 대해서 172
(3) 추궁에 놓고, 그 깊이를 마킹한다. 174
(4) 카테터 바늘을 피하까지 확실하게 뺀다. 179
(5) 극돌기(spinous process)의 뿌리를 찾는다. 180
(6) 마킹 조절 182
(7) 극돌기의 뿌리보다 약간씩 등쪽으로 댄다. 182
(8) 극돌기 두측연을 찾는다. 182
(9) 극돌기간 위치를 다시 확인한다. 188
(10) 극돌기 뿌리로 접근해 간다. 188
(11) 찾기 어려울 때 190
(12) 경막외바늘에서의 마킹 거리를 확인 190
(13) 경막외바늘을 척추궁(vertebral arch)에 댄다. 192
(14) 마킹한다. 192
(15) 극돌기 뿌리에 놓는다. 192
(16) 추궁간을 향해 삽입한다. 194
(17) 저항소실(loss of resistance) 196
(18) 뼈에 닿아버린 경우 어떻게 할 것인가? 198

3 기타 206
(1) 척추마취에서 언급한 것처럼 접근법은 임기응변으로 206
(2) 하방으로 카테터를 삽입한다. 206
(3) 고도 비만에서 에코 등의 깊이의 정보가 없고 불안할 때의 방정중법 207
(4) 있을 법하나 눈치 채지 못하는 어려운 패턴 1 208
(5) 있을 법하나 눈치 채지 못하는 어려운 패턴 2 209

4 끝으로 210


Chapter 12 상완신경총블록(Brachial Plexus Block, BPB) 212
1 액와접근법에서의 동맥관통법 212


Chapter 13 반지의 전기메스에 대한 대응 216
1 반지를 빼는 방법 216

2 절연체를 손가락과 반지 사이에 삽입한다. 218
(1) 비닐을 통과하는 방법 218
(2) 비닐을 넓히는 방법 218