아틀라스 진단세포학(Atlas of Diagnostic Cytology)

아틀라스 진단세포학(Atlas of Diagnostic Cytology)


저자 머리말

1975년 임상병리과 전문의가 된 후 1년간 서울대학교병원 병리과에서 해부병리과 전공의 과정을 수련받을 수 있는 기회가 생겼
다. 그 당시는 임상병리학회와 병리학회 간 협정에 의하여 임상병리과 또는 해부병리과 전문의를 취득한 전문의가 해부병리과 또
는 임상병리과 수련과정을 1년 더 추가하면 양쪽 전문의 면허를 모두 취득할 수 있었다. 그 당시 해부병리과 전공의 과정을 하면
서 공부했던 부검과 외과병리 및진단세포학은 임상병리과 교수가 되어 체강액 검체를 자주 접하게 되면서 각종 세포들을 판독하
는 데 많은 도움이 되었다.
체강액의 진단세포학은 진단검사의학 전공의 및 전문의가공부하기에 아주 적절한 학문이라는 생각이 든다. 왜냐하면세포원침기
의 도입으로 인하여 양질의 세포표본을 얻을 수 있고 혈액도말을 염색하는데 사용하는 Wright 염색 기법을 그대로 사용하면 백혈
병세포뿐 아니라 고형종양 세포에서도 핵의 구조 및 세포질을 더욱 정밀하게 관찰할 수 있기 때문이다.
1989년 서울아산병원 개원과 함께 배직현, 민원기 교수 등과 셋이서 검사항목들을 준비하면서 체강액 특히 뇌척수액의신속, 정확
한 검사보고의 중요성을 고려하여 모든 체강액 검사를 24시간 검사가 가능한 응급검사 항목으로 정하였다. 그리고 모든 슬라이드
는 세포원침법으로 제작하기로 결정하였다. 이에 따라 악성종양세포가 관찰되지 않는 염증성 또는 반응성검체들은 모두 2시간 이
내에 보고되고 정밀판독이 필요한 검체들 또는 “cytospin code”로 의뢰되는 모든 검체는 전문의가 하루에 세 번 판독하여 당
일 보고되는 체제로 운영하게 되었다. 주로 Wright 염색으로 시행하였고 암세포가 의심되면 PAS 염색을 추가하였다. 1996년 박찬
정 교수가 진단혈액전문의로 합류하면서 급성백혈병 또는 림프종의 체강액 침윤이 의심되는 검체에는 유세포검사를 도입하였다.
처음에는 진단혈액 전문의 한 사람이 충분히 판독할 수 있는 정도였으나 점점 검사건수가 증가하여 골수판독과 비슷한 비중의 판
독시간을 요하게 되었고, 임상의사들의 요구도가 증가하여 전담전문의를 배정하기에 이르렀다. 그리고 보고방법도 악성 종양세포
의 존재 유무만을 보고하던 수동적인 방식에서 탈피하여 “전이성 선암, 악성 중피종, 전이성 소세포암, 전이성 신경모세포종”
등과 같이 보다 적극적인 양식을 채택하였다. 또한 급성백혈병의 치료 중 수막전이 여부를 알기 위하여 시행한 뇌척수액검사의
경우 백혈구수에 상관없이 의심할 여지 없는 백혈병세포가 5% 이상 관찰될 경우 “수막침윤”으로 보고하였다. 최근 면역조직화
학염색 기법이 발전하면서 이를 세포원침표본에도 적용 가능하게 되었다. 한 예로 cytokeratin 7 및 cytokeratin 20 등을 각종
전이암에 활용하면 선암의 원발부위를 추정하는데 도움이 된다. 또한 세포원침표본의 면역염색을 위한 가장 적절한 고정액을 찾
는 연구를 시행하여 이를 2013년 “임상검사와 정도관리”에 게재하였다.
최근 대한진단혈액학회에서 두 번에 걸쳐 “Body fluid cell morphology”라는 심포지움을 주관하면서 진단검사의학 전문의들이
체강액 세포에 보다 더 관심을 가지고 적극적인 진단방법으로 접근해 나가면 환자진료에도 큰 도움을 줄 수 있다고 강의하였다.
이에 몇 분의 전문의들로부터 일선 검사실에서 참고할 만한 책을 좀 써줄 수 없겠느냐는 질의를 받은 것이「아틀라스 진단세포
학」을 저술하게 된 직접적인 계기가 되었다. 또한 2011년 8월 울산의대 정년 후 서울아산병원 자문의로 2년간 더 근무할 수 있
게 된 일로 집필을 결심하게 되었다.
이 책은 혼자 힘으로 된 것이 아니고 우리 교실에서 같이 일하고 있거나 또는 교실을 거쳐간 동문들의 도움을 받아 완성하게 되
었다. 우선 이 책에 게재된 모든 사진들은 서울아산병원환자 검체를 이용하여 직접 촬영한 원저 사진이므로 책을 접하는 분들에
게 보다 사실적으로 다가갈 수 있다고 생각한다
이 책은 모두 7장으로 구성되어 있다. 제 1장은 충남의대 김지명 교수가 맡아 “검체 준비와 세포 수 산정”을 알기 쉽게 기술하
였고, 제 2장 “뇌척수액” 검사는 울산의대 강릉아산병원 충환 교수와 울산의대 서울아산병원 조영욱 교수가 증례 중심으로 기
술하였으며, 제 3장은 본인과 울산의대 서울아산병원 장성수 교수가 맡아 “체강액”의 반응성 변화와 원발 및 전이종양에 관하
여 가능하면 많은 증례들을 포함시켜서 Wright 색 및 특수염색과 면역세포화학염색의 적절한 이용방법 등을 저술하였다. 제 4장
은 울산의대 서울아산병원 박찬정 교수가 맡아 “체강액의 림프종/백혈병 침습 및 유세포검사”를 백혈병 또는 림프종세포들의
형태와 유세포검사 소견을 병행하여 이해하기 쉽게 저술하였다. 제 5장은 우리가 자주 접하는 검체는 아니지만 잘 알아두어야 하
는 “활액”을 그리고 제 6장 은 기관에 따라 검체를 접하기 어려울 수도 있지만 역시 숙지해야 하는 “기관지폐포세척액”으로
하였다. 마지막장은 부록으로 박상혁 전임의가 세포원침표본의 면역세포화학염색을 한 최적의 고정방법, 각종 특수염색방법 등
을 자세히 기술하였으며 조영욱 교수가 최근 자동화장비를 이용한 체강액 분석을 추가하였다.
유난히 무더웠던 올 여름 동료, 후배, 그리고 우리와 고락을 께하는 임상병리사들에게 도움을 주고자 하는 일념으로 보다 사실적
이고 아름다운 사진을 준비하고 집필에 전념해준 공저자 여러분들의 노고에 감사드린다.

2013년 8월
지현숙


목차
CHAPTER 01 체 준비와 세포 수 산정
Specimen preparation and total cell counts 1

1.1 검체 준비 1
1. 분석 전 변수 요인 1
2. 검체별 검체 채취 2
3. 검체 처리 및 운반 6

1.2 세포 수 산정 7
1. 혈구계수기 수기 산정법 7
2. 자동혈구분석기 산정법 9

1.3 형태학적 관찰을 위한 도말 표본의 제작 9
1. 세포원침법 9
2. 설상도말법 10
3. 도말 표본 제작 시 유의사항 10
4. 유핵세포의 형태학적 관찰 10

CHAPTER 02 척수액
Cerebrospinal fluid, CSF 13

1부 정상 뇌척수액(Cerebrospinal fluid) 13

2.1.1 정상 뇌척수액 13

2.1.2 검체채집 및 뇌척수액압력 13

2.1.3 적응증 및 권장되는 검사 14

2.1.4 육안검사 14
1. 황색변색증 15
2. 혈성 뇌척수액의 감별진단 16

2.1.5 현미경검사 16
1. 총 세포수 16
2. 세포감별계산 16

2.1.6 화학적 검사 24
1. 단백질 24
2. 포도당 30
3. 젖산 31
4. F2-isoprostanes 31
5. 효소 31
6. 암모니아, 아민 및 아미노산 32
7. 전해질과 산염기 평형 32
8. 종양표지자 33

2.1.7 미생물학적 검사 33
1. 세균성 수막염 33
2. 매독 수막염 34
3. 바이러스 수막염 34
4. 사람면역결핍바이러스 35
5. 진균 수막염 35
6. 결핵수막염 35
7. 원발아메바수막뇌염 35

2부 원발종양 및 전이성 종양■
(Primary and metastatic tumors) 37

2.2.1 전이암 37
1. 폐암 38
2. 유방암 38
3. 위암 38
4. 기타 종양 42
5. 악성흑색종 42

2.2.2 백혈병 또는 림프종 47
1. 급성림프모구백혈병 47
2. 급성골수성백혈병 47
3. 만성골수성백혈병 51
4. 림프종 51
5. 형질세포골수종 51
6. 뇌척수액의 백혈병 및 림프종세포진단에 있어서 오류의 원인 51

2.2.3 중추신경계의 원발종양 57
1. 수모세포종과 이와 연관된 종양들 57
2. 고도의 별아교세포종 및 다형성아교모세포종 60
3. 희소돌기아교세포종(oligodendroglioma) 60
4. 뇌실막종 60
5. 정중선 종양 60
6. 맥락얼기종양 60
7. 송과체종양 60
8. 뇌수막의 원발종양들 60
9. 중추신경계의 원발림프종 60

2.2.4 전이암 치료 후 뇌척수액 세포검사 64

CHAPTER 03 체강액
Serous body fluid 67

1부 정상 및 반응성 변화■
(Normal and reactive changes) 67

3.1.1 체강의 해부학 67
1. 체강내 윤활액의 조성 67
2. 체강내 유출액 67
3. 유출액에서 관찰되는 비종양성 세포 68
4. 기타 관찰되는 구조 76
5. 다양한 비종양성 환경의 체액 78
6. 반응성 세포 판독의 주의점 80
7. 기타 체액 80

2부 원발종양 및 전이성 종양■
(Primary and metastatic tumors) 84

3.2.1 원발종양 84
1. 악성중피종 84

3.2.2 전이암 85
1. 체강액내 전이암의 빈도 88
2. 전이된 암세포의 동정 88

3.2.3 전이성 육종, 악성흑색종 기타 비상피성 종양 108

3.2.4 원발종양 미상인 악성 유출액에서의 추적경로 114
1. 악성 종양세포의 양상과 감별진단 114

CHAPTER 04 체강액의 림프종/백혈병 침습 및 유세포검사
Effusion involvement of lymphoma/leukemia and flow cytometry 125

4.1 백혈병 및 림프종의 WHO 분류(2008) 125

4.2 유세포검사(flow cytometry) 127
1. 유세포검사의 검사 원리 127
2. 유세포검사 검체 준비 및 검사법 127
3. 유세포 검사 시 표지자 선택 및 검사 결과 해석 128

4.3 림프종(lymphoma) 129
1. 림프계 전구세포종양 (precursor lymphoid neoplasm) B 또는 T 림프모구 백혈병/림프종 (lymphoblastic leukemia/lymphoma)
129
2. 성숙 B세포종양(Mature B-cell neoplasm) 129
3. 성숙 T세포 및 NK세포종양 (Mature T-cell and NK-cell neoplasm) 143
4. 호지킨림프종(Hodgkin lymphoma) 143

4.4 백혈병(leukemia) 143
1. 급성백혈병(acute leukemia) 143
2. 만성백혈병(chronic leukemia) 152

CHAPTER 05 활액
Synovial fluid 155

5.1 정상 활액 155

5.2 질병상태에서의 활액 155
1. 활액의 일상검사 155

CHAPTER 06 기관지폐포세척액
Bronchio alveolar lavage, BAL 161

6.1 서론 161

6.2 기관지폐포세척과정 162
1. 기관지폐포세척액의 운반 162
2. 세포분석과정 162

6.3 기관지폐포세척액검사가 유용한 특정질환 163
1. 호흡기 폐포 단백증 (pulmonary alveolar proteinosis) 163
2. 주폐포자충(pneumocystis jirovecii) 감염 167
3. 폐포출혈 167
4. 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia) 167
5. 폐암 168

부록
Appendix 171
1. 검체의 보관 시간에 따른 세포의 변화 171
2. 혈성검체에 대한 처리 171
3. 검체의 고정 172
4. 세포원침 표본에 적용 가능한 적절한 고정액의 선택 173
5. 기기를 이용한 세포형태 관찰 175
6. 염색 방법 177

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