증례로 보는 소동물심장학

증례로 보는 소동물심장학(Case Studies in Small Animal Cardiology)


2013년은 오랜 외국생활을 접고 한국으로 돌아와 소동물 심장학책을 발간한지 8년째 되는 해이다. 당시에는 변변한 사진도 없고
자료도 없어서 다른 학교와 다른 분들의 자료를 이용하여 책을 만들게 되었다. 특히 UC Davis에 있는 Kittleson교수님이 책을 만
드는 데 필요한 여러가지 자료를 공유하게 허락해 주셨다. 그동안 소동물 심장학책을 보면서 부족한 내용과 다소 실용적이지 못
한 책의 내용을 보면서 볼 때마다 속상하고 심란하였다. 아마도 젊은 혈기에 우리나라에 빨리 심장학을 소개해야하겠다는 마음
이 너무강했던 것 같다.
2013년 새해를 며칠 앞둔 오늘 새롭게 단장한 심장학 책을 보고 있으니 감회가 남다르다. 원래 나는 모든 일을 빠르고 신속하게
처리하는 편이다. 그런데 이 심장학책은 참으로 많은 시간이 소요되어 만들어졌다. 원래 2011년 하반기 때부터 준비해서 2012년
상반기에 새로운 책을 소개하게 될 줄 알았다. 하지만 생각보다 심장학책을 개정하는 일은 많은 시간이 걸렸다.
증례로 보는 소동물 심장학은 증례를 중심으로 쓰여졌으며, 전작인 소동물 심장학의 업데이트 버전이다. 하지만 전작의 포맷과
내용을 완전히 버리고 새롭게 쓰여진 신작 심장학 교과서이다. 스마트폰과 온라인 문화가 우리 삶 깊숙하게 자리잡은 오늘날 문
화에 어울리게 여러 가지 동영상 자료를 QR code 처리하여 스마트폰을 이용하여 책을 보면서 동영상 자료를 QR code scanner를
이용하여 바로바로 볼 수 있게 만들었다. 이러한 새로운 시도를 통해 독자들이 어렵고 지루한 심장학 내용을 보다 쉽게 이해할
수 있도록 노력하였다.
증례로 보는 소동물 심장학은 크게 4파트로 구성되어 있다. 제1파트는 심장학의 총론편으로 신체검사, 청진, 심전도, 흉부 방사
선, 심초음파학 같은 진단에 대한 총론과 심부전의 발생기전과 심장질환에 사용되는 치료제에 대한 총론으로 구성되어 있다. 제2
파트는 심장학의 각론편으로 선천성 심장질환, 후천성 심장질환, 심낭질환, 고혈압성 질환, 심장 사상충 및 심전도장애 같은 여
러 가지 심장질환을 소개하는 파트로 구성되어 있다. 제3파트는 그동안 실험실에서 학술지에 발표했던 26개의 대표적인 소동물
의 심장질환에 대한 임상 증례를 우리 실험실 대학원 선생님들이 포맷에 맞게 새롭게 수정하였고, 저자가 감수와 교정을 보아서
임상가들이 증례자료를 같이 공유할 수 있게 만들었다. 마지막 제4파트는 전작에 있던 소동물 심장학의 기본 생리와 해부학을 요
약하여 부록으로 만들었고, 심장 질환 치료에 사용되는 약물과 사용법 및 용량을 부록으로 제공하고 있다. 다수의 심장약물에 대
한 정확한 권장 용량이 정확하지 못한 경우가 많다. 따라서 이 책에 나와있는 일부 약물의 적용 용량이 적용증이나 질환에 따라
다를 수 있음을 미리 알려두는 바이다. 일부 약물의 용량은 저자의 실험실에서 사용하는 용량이기 때문에 수의 약전이나 교과서
와 다를 수 있음을 미리 밝힌다.
이 책에 나와있는 많은 사진과 동영상들은 임상 수의사와 수의학도들의 교육을 위해 제작되었거나 실제 임상증례의 자료들이다.
또한 심음도, 심전도, 흉부방사선 및 심초음파 사진들은 강원대학교 수의과대학 심장센터에 내원했던 환자의 자료이거나 우리 실
험실 출신 선생님들의 병원에 내원했던 증례들을 통해 얻어진 것이다. 다수의 심초음파 사진은 최란 선생과 박인철 교수님이 찍
은 것이고 일부는 저자와 우리 실험실 출신 선생님들이 찍은 것이다.
이 책을 만들기까지 여러 사람들의 도움이 있었다. 많은 동영상 자료를 만들고 편집해주었으며 QR code 삽입이라는 획기적인 아
이디어를 제공한 최란 선생, 그 덕에 그 많은 동영상의 QR code 만드느라 고생한 우리 실험실 비서 정수지 선생, 책 교정보느라
고생한 남효승/김태형 선생, 그리고 증례집 만드는 데 수고한 우리실험실 대학원선생님들(윤원경 원장, 최범술 원장, 한동현 원
장, 이종성 원장, 박종인 원장, 이성욱 원장, 김성언 원장, 한숙희 선생, 서상일 선생, 서정임 선생, 안효진 선생, 김동균 선생
등)과 원래 증례를 투고할 때 고생했던 이승곤 박사, 문형선 선생, 이준석 선생, 이무현 선생, 남소정 선생 등에게 고맙다는 말
을 전하고 싶다. 또한 이책을 만드는 데 후원해주신 (주)지멘스코리아에게 감사의 말을 전하고 싶다. 나를 키워준 우리 어머니
윤영옥 여사, 나를 만들어주는 나의 아내 정혜윤 수의사, 나를 기쁘게해주는 나의 두 딸 지윤, 지수와 많은 나의 제자들, 힘들
때 나를 지지해준 많은 임상 수의사 선생님들과 동료들에게 깊은 감사를 드린다. 마지막으로 나를 응원해주시고 늘 큰 도움을 주
시는 나의 롤 모델인 노스캐롤라이나 대학의 애킨스 교수님께 감사를 드린다(I specially thank to Prof. Clarke Atkins in
North Carolina State University, USA, who is a my role model and my hero cardiologist, for all his advice and help to
me and my students).

2012년 12월 15일 눈오는 저녁에 춘천에서

목차
PART 1 총 론

CHAPTER 01 심혈관계 검사 3
▶ 환자정보와 병력청취 3
1. 환자정보 3
2. 병력청취 4
▶ 심장 질환의 주요 임상증상 5
1. 기침 5
2. 호흡곤란과 빈호흡 7
3. 체액저류 9
4. 운동불내성 11
5. 실신 11
6. 청색증 14
▶ 이학적 검사 15
1. 점막 검사 16
2. 경정맥 검사 16
3. 전흉부 18
4. 복부 19
5. 대퇴동맥 박동 19
6. 혈압 22

CHAPTER 02 심장 청진 35
▶ 서론 35
▶ 정상 심음 37
1. 제1 심음(S1) 38
2. 제2 심음(S2) 41
3. 제3 심음(S3) 43
4. 제4 심음(S4) 45
5. 4중음, 가중 갤롭음 45
6. 박출음과 클릭음 45
7. 수축중기 클릭음 혹은 클릭음 46
▶ 심잡음 47
1. 해부학적 위치 48
2. 방사형태 48
3. 발생시점 48
4. 강도 49
5. 주파수(음조) 50
6. 음질 51
▶ 수축기성 심잡음 51
1. 대동맥(하) 협착증의 수축기 잡음 52
2. 심각한 폐동맥 협착증(심실 중격은 정상인)의 수축기 잡음 53
3. 팔로사증 54
4. 심방중격 결손증의 수축기 잡음 55
5. 역동적 우심실 폐색 55
6. 빈혈과 관련된 잡음 56
7. 생리적 잡음 56
8. 범수축기 또는 역류성 잡음 56
9. 심실중격 결손증 56
10. 이첨판 역류증 58
11. 확장성 심근증 59
12. 삼첨판 역류증 59
▶ 이완기성 심잡음 61
1. 대동맥 역류증 61
2. 폐동맥 역류증 62
3. 이첨판 협착증 62
▶ 지속성 잡음 62
▶ 부정맥에 대한 청진소견 64
1. 동성리듬의 청진소견 64
2. 동성 부정맥의 청진소견 64
3. 심방세동의 청진소견 65
4. Mobitz type II 2도 방실차단이나 3도 방실차단의 청진소견 66
5. 심실 조기박동 67
▶ 폐음 68
1. 정상 폐음 68
2. 비정상 폐음 69

CHAPTER 03 심전도 73
▶ 서론 73
▶ Cardiac vector와 심전도상 파형 형성 73
▶ Lead system 74
▶ Mean electrical axis(MEA; QRS axis) 75
▶ 기초심전도-심전도 파형 78
1. P파 80
2. PR 간격 80
3. QRS Complex 81
4. QT 간격 83
5. ST 분절 83
6. T파 84
▶ 심전도의 판독 84
1. Step I: 심박수를 계수한다 84
2. Step II: 심실 박동을 관찰한다 85
3. Step III: P파를 분석하라 86
4. Step IV: P-R 간격을 측정하라 88
5. Step V: QRS를 측정하라 89
6. Step VI: 부정맥의 발원지를 추적하라 90
▶ 심전도상 심장의 종대 패턴 90
1. 좌심방 종대 90
2. 우심방 종대 92
3. 양심방 종대 92
4. 좌심실 종대 92
5. 우심실 종대 93

CHAPTER 04 흉부 방사선 95
▶ 정상 심장의 방사선 소견 95
▶ 심장분방의 확인 97
▶ 심장의 크기와 모양에 영향을 주는 요인들 99
▶ 심장 실루엣의 크기 측정 104
▶ 기관과 기관용골의 위치 106
▶ Pericardial fat stripe 107
▶ 대형혈관계의 방사선 소견 108
1. 대동맥 108
2. 후대정맥 109
3. 전대정맥 110
4. 기정맥 110
5. 흉관 110
6. 주폐동맥 110
7. 전폐엽의 동맥과 정맥 111
8. 후폐엽의 동맥과 정맥 112
▶ 방사선상 폐엽의 패턴 113
▶ 방사선상 심장 실루엣의 크기나 심장 분방의 크기를 이용한 진단법 119
▶ 우심부전과 좌심부전의 방사선상 특징 127
1. 개의 좌심부전의 방사선상 특징 127
2. 고양이의 좌심부전의 방사선상 특징 128
3. 개/고양이의 우심부전의 방사선상 특징 128

CHAPTER 05 심초음파 133
▶ 서론 133
▶ 초음파의 원리 133
▶ 검사를 위한 장비 134
▶ 검사기법 135
▶ 정상 심장 초음파: 영상 획득법, 표준영상 및 순서 136
▶ 2D 심초음파 136
1. 2D 심초음파 검사를 위한 환자의 자세보정 137
▶ M-mode 심초음파 140
▶ 도플러 심장 초음파 146
1. 스펙트럴 도플러 147
2. Pulsed Wave 도플러 148
3. Continuous Wave(CW) 도플러 151
4. 컬러 도플러 152
5. 허상 152
▶ 특수 심초음파 검사 153
1. Doppler Tissue Imaging(DTI) 154
2. 식도 심초음파 155
3. 3차원 심초음파 155
4. 대조 심초음파 156
▶ 심장의 크기와 분방확장 156
▶ 심장 수축기능 평가 158
1. Fractional shortening 159
2. Velocity of circumferential fiber shortening 159
3. 좌심실 용적 159
4. 일회박출량 160
5. 박출기 부분율 160
6. E-point to septal separation(EPSS) 161
7. LV dP/dt 161
8. 수축시간 간격 162
9. 심박출량 162
▶ 심장 이완기능 평가 164

CHAPTER 06 심부전증의 발병기전 167
▶ 심장의 정상 기능과 심부전의 정의 167
▶ Frank-Starling 법칙 168
▶ 심박출량의 결정 인자와 심부전의 관계 171
1. 전부하 171
2. 후부하 173
3. 심실 수축력 174
4. 심박출량 174
5. 심실의 확장성 175
6. 심장 수축의 동기화 176
▶ 심부전 환자의 보상반응 177
▶ 심부전증의 발생에 관여하는
신경-내분비계 178
▶ 심장 재구성 182
▶ 심부전의 발생 기전 184
▶ 이완기성 심부전 191
▶ 심부전을 유발하는 원인들과 악화인자들 194
▶ 심부전의 기능적 장애에 따른 분류 195

CHAPTER 07 심부전증의 치료전략과 약물 199
▶ 서론 199
▶ 심부전증에 사용되는 약물 200
1. 이뇨제 200
2. RAAS 차단제 203
3. 혈관확장제 207
4. 강심제 212
5. 베타차단제 218
6. 부정맥 치료제 219
7. 혈전치료제 225
8. 심장 질환의 식이요법 228
▶ 심부전증의 치료전략 233
▶ 급성 폐부종을 동반한 응급 심장 질환의 치료 요령 237
▶ 만성 심부전증의 치료전략 239

PART 2 각 론

CHAPTER 08 선천성 심장 질환 247
▶ 서론 247
▶ 심장외 동정맥 문합 252
■ 동맥관 개존증(임상증례 9번) 252
1. 서론 252
2. 발병기전 253
3. 임상소견 254
4. 진단 255
5. 치료 및 예후 258
▶ 심장내 문합 262
■ 심방중격 결손증(임상증례 17번) 262
1. 서론 262
2. 발병기전 263
3. 임상소견 263
4. 진단 264
5. 치료 및 예후 265
■ 심실중격 결손증(임상증례 10번) 267
1. 서론 267
2. 발생기전 267
3. 임상소견 268
4. 진단 268
5. 치료 및 예후 270
▶ 심실 유출로 폐색 274
■ 대동맥판 협착증(임상증례 14번) 274
1. 서론 274
2. 발생기전 275
3. 임상소견 276
4. 진단 276
5. 치료 및 예후 278
■ 폐동맥 협착증(임상증례 2번) 281
1. 서론 281
2. 발생기전 282
3. 임상소견 282
4. 진단 283
5. 치료 및 예후 285
▶ 방실 판막 기형 287
■ 삼첨판 이형성증 287
1. 서론 287
2. 발생기전 288
3. 임상소견 288
4. 진단 289
5. 치료 및 예후 292
■ Ebstein’s anomaly(임상증례 19번) 293
1. 서론 293
2. 발생기전 293
3. 임상소견 294
4. 진단 294
5. 치료 및 예후 296
▶ 복합 심장 기형 297
■ 팔로사증(임상증례 7번) 297
1. 서론 297
2. 발생기전 297
3. 임상소견 298
4. 진단 299
5. 치료 및 예후 302
▶ 혈관 발생 기형 305
■ 혈관륜 기형 305
1. 서론 305
2. 발병기전 305
3. 임상소견 306
4. 진단 306
5. 치료 및 예후 306
▶ 대동맥 축삭 307
1. 서론 307
2. 발병기전 307
3. 임상소견 308
4. 진단 308
5. 치료 및 예후 308

CHAPTER 09 심근 질환 313
▶ 서론 313
▶ 확장성 심근증 314
1. 서론 314
2. 발병기전 317
3. 임상소견 318
4. 진단 319
5. 치료 및 예후 324
▶ 부정맥원성 우심실 이형성증 326
1. 서론 326
2. 발병기전 326
3. 임상소견 327
4. 진단 327
5. 치료 및 예후 328
▶ 비대성 심근증 330
1. 서론 330
2. 발병기전 331
3. 임상소견 333
4. 진단 334
5. 치료 및 예후 341
▶ 제한성 심근증 347
1. 서론 347
2. 발병기전 349
3. 임상소견 349
4. 진단 349
5. 치료 및 예후 350

CHAPTER 10 후천성 심장 질환 353
▶ 만성 이첨판 폐쇄부전증 353
1. 서론 353
2. 발병기전 355
3. 임상소견 356
4. 진단 357
5. 치료 및 예후 364
6. 심장 판막질환의 진행을 악화시키는 합병증 365
▶ 세균성 심내막염 367
1. 서론 367
2. 발병원인 368
3. 발병기전 368
4. 임상증상 369
5. 진단 369
6. 치료 374
7. 예후 374
▶ 부록 A. 이첨판 폐쇄부전증 환자의 심초음파학적 평가 방법 374
▶ 부록 B. 2009년 미국수의내과학회에서 합의 권고된 CMVI 환자들에 대한 심부전의 분류와 진단 및 치료에대한 가이드라인 383
1. 심장질환과 심부전의 분류 384
2. 효능과 안전에 대한 증거 평가 386
3. CMVI의 진단과 치료에 대한 가이드라인 386

CHAPTER 11 심낭 질환 399
▶ 복막성 심낭성 횡격막 허니아 399
1. 서론 399
2. 발병기전 400
3. 임상소견 400
4. 진단 400
5. 치료 및 예후 402
▶ 심낭수 유출 403
1. 서론 403
2. 발병기전 405
3. 임상소견 406
4. 진단 406
5. 치료 및 예후 411
▶ 압축성 심낭염과 압축성-삼출성 심낭염 415
1. 서론 415
2. 발병기전 및 임상소견 415
3. 진단 416
4. 치료 및 예후 418
▶ 고양이의 심낭 질환 419

CHAPTER 12 고혈압성 질환 423
▶ 전신성 고혈압 423
1. 서론 423
2. 발병기전 427
3. 전신 고혈압의 임상소견 430
4. 전신 고혈압의 진단 430
5. 전신 고혈압의 치료 431
▶ 폐성고혈압 435
1. 서론 435
2. 발병기전 436
3. 임상소견 437
4. 진단 437
5. 치료 및 예후 441

CHAPTER 13 심장 사상충증 447
▶ 개의 심장 사상충증 447
1. 서론 447
2. 심장 사상충의 생활사 448
3. 병리기전 452
4. 임상증상 454
5. 진단 456
6. 치료 465
7. 예방 476
8. 공중위생학적 의의 483
9. Wolbachia 484
▶ 고양이 심장 사상충 484
1. 서론 484
2. 생활사 485
3. 병리기전 486
4. 임상증상과 진단 488
5. 치료 및 예방 493

CHAPTER 14 심장의 전도장애 497
▶ 서론 497
▶ 부정맥의 발생기전 498
1. 충동의 전도장애 498
2. 충동 형성장애 500
3. 기타 502
▶ 동박동의 흥분성에 장애나 변조를 유발하는 부정맥 503
1. 동박동 503
2. 동성 부정맥 504
3. Wandering atrial pacemaker 505
4. 동성 빈맥 505
5. 동성 서맥 505
▶ 심방과 심실 흥분성의 장애나 변조를 유발하는 부정맥 506
1. 심방 이소박동 506
2. Junctional ectopy 506
3. Ventricular ectopy 507
4. 심방성 빈맥 508
5. 심방세동 509
6. 심방조동 511
7. 심실성 빈맥 516
8. 심실세동 516
9. 가속성 심실 박동 517
10. Torsade de pointes 517
11. Ventricular parasystole 518
▶ 전도장애에 의한 부정맥 518
▶ 기타 부정맥 524

PART 3 CASE

CASE 01 고혈압성 심근증 537
CASE 02 폐동맥 협착증 547
CASE 03 3도 방실차단 557
CASE 04 아트로핀 유도 방실차단 567
CASE 05 폐동맥 협착증 573
CASE 06 제한성 심근증 583
CASE 07 팔로오증 591
CASE 08 심방조동 601
CASE 09 동맥관 개존증 611
CASE 10 심실중격 결손증 623
CASE 11 동방결절 기능부전 631
CASE 12 만성 이첨판 폐쇄부전증 641
CASE 13 이첨판 폐쇄부전증-심장신장 증후군 653
CASE 14 대동맥 협착증 665
CASE 15 Double outlet right ventricle 677
CASE 16 원발성 폐성고혈압 687
CASE 17 방실관 결손증 699
CASE 18 전염성 심내막염 709
CASE 19 Ebstein’s anomaly 721
CASE 20 대동맥 박리 731
CASE 21 팔로삼증 743
CASE 22 카발신드롬 751
CASE 23 확장성 심근증 763
CASE 24 가속성 심실고유박동 775
CASE 25 심장사상충 783
CASE 26 비대성 심근증 791

PART 4 APPENDIX

APPENDIX 1 부록심혈관계의 기초 해부학 및 생리학 805
▶ 심혈관계의 기초 해부학 805
1. 흉강 805
2. 종격 805
3. 심낭 806
4. 흉막 806
5. 폐 806
6. 심장 806
7. 심장의 혈관계 814
8. 심장의 전도계 816
▶ 심혈관계의 기초 생리학 817
1. 심혈관계의 순환 817
2. 심장 주기 820
3. 심장의 수축과 이완 822
4. 심혈관계의 자율 조절 825
5. 심장의 전도로 829

APPENDIX 2 심장 질환에 흔히 이용되는 약물의 사용법과 주의사항 833

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