부위마취와 초음파 유도 하 신경블록을 위한 아틀라스 - Mayo 클리닉

역자서문
수술을 위한 부위마취나 술후 통증조절을 위한 신경블록법은 비약적으로 발전하여, 초창기 경험과 해부학적 지표, 그리고 환자
의 이상감각 발현을 이용한 맹목적인 블록술에서, 신경자극기를 이용한 방법을 거쳐, 현재 초음파 유도 하 신경블록에 이르고 있
습니다.

이 책은 신경블록을 위해 해부학적 지표를 이용하는 방법부터 초음파 유도 하 신경블록까지 매우 간결하면서도 자세히 보여주고
있습니다. 특히, 아름다운 컬러 도해를 제시하여 여러분의 이해를 돕고 있으며, 특히 초음파의 기본 원리부터 초음파의 운용, 그
리고 여러 부위의 신경 초음파 영상을 소개하여 처음 입문하는 임상의사들에게도 많은 도움이 되리라 생각합니다.

여러 차례의 수정 작업을 통해 가급적 원문을 훼손하지 않는 범위 내에서 이해가 쉽도록 번역하였으며, 최대한 의미를 확실하게
전달하고 읽는 속도를 빠르게 하기 위해 의학용어는 최신 한글용어와 함께 영어용어를 병기하였습니다. 아무쪼록 이 책이 독자
여러분의 진료와 지식에 도움이 되었으면 하는 바람입니다.

바쁜 시간 속에서도 번역을 위해 노력해주신 여러 역자 선생님들과 교정을 위해 힘써 준 여러 선생님들께도 감사의 말씀을 전합
니다.
2012년 4월
대표역자 이상철, 김용철, 박수영





역자
김성우 - 강릉아산병원 마취통증의학과
김용철 - 서울대학교병원 마취통증의학과
김은혜 - 서울대학교병원 마취통증의학과
김현창 - 서울대학교병원 마취통증의학과
김혜영 - 서울대학교병원 마취통증의학과
문지연 - 서울대학교병원 마취통증의학과
박수영 - 서울대학교병원 마취통증의학과
서소진 - 분당서울대학교병원 마취통증의학과
신재혁 - 서울대학교병원 마취통증의학과
안상범 - 서울대학교병원 마취통증의학과
이상철 - 서울대학교병원 마취통증의학과
이승준 - 분당서울대학교병원 마취통증의학과
이창순 - 서울대학교병원 마취통증의학과
주 영 - 강원대학교병원 마취통증의학과
최승표 - 보라매병원 마취통증의학과
한선숙 - 강북삼성병원 마취통증의학과



Foreword
1981년 나는 1년간 부위 마취에 대한 펠로우쉽 과정을 하기 위해, Virginia Mason Clinic이 위치한 워싱턴 시애틀로 이사를 했
다. 그곳은 생활환경 여건도 좋았지만, 새로운 환자 치료법에 대해 나에게 감동을 넘어 궁극적 확신을 심어 준 것이 있었는데,
바로 신경 블록술이었다. 이것이야말로 해결되지 않는 임상문제에 대한 도전해볼 만한 기술이라는 느낌이었다. 그 무렵에는 수술
실에서 부위 마취를 일상적으로 시행할 수 있는 전문 마취의를 보유하고 있는 마취과가 거의 없었다. 하지만, Virginia Mason
Clinic에서는 외과의사들이 자신의 환자들을 위해 부위 마취를 원했고, 이러한 이유로 환자들은 자신에 대한 마취를 할 때 신경
블록술을 사용하기를 기대했다. 마침내 탁월한 임상 기술과 지칠 줄 모르는 직업 의식, 그리고 신경 차단술의 유익에 대한 강한
확신을 가지고 있었던 한 그룹의 마취과 선임들이 이러한 환자들에게 탁월한 진료를 제공할 수 있게 되었다. 사실 그들은, 전신
마취만 사용하는 것보다 부위 마취가 더 낫다는 사실을 외과 의사들에게 확신시키기 위해, 환자의 만족과 증거에 기초한 논문들
모두 고려하여 설명하였다. 결국, 임상 연구, 레지던트 수련, 환자의 만족, 마취과 의사 및 외과 의사의 좋은 유대 관계 모두에
적합한 환경이 만들어졌다. 나는 이와 같은 부위 마취 중심의 환경을 조성하기 위해, 1982년 Mayo Clinic으로 다시 돌아왔다. 이
것이 가능했던 것은 동료들의 헌신과 정형외과 의사들과의 좋은 유대 관계, 그리고 환자 치료 개선이라고 하는 궁극적 공통 목
표 때문이었다.

지난 20년은 부위 마취, 특히 말초 신경 블록술에 있어 르네상스와도 같았다. 이것은 수술 전 환자 관리의 중요성, 문헌 내 증거
에 기초한 연구의 등장, 장비 개발, 그리고 다양하게 제공되는 교육의 기회 등 여러 요인들에 의해 더욱 강화되었다. 그러나 이
러한 변화에 영향을 미친 가장 중요한 요인은, 아마도 기술의 발달이었다. 신경 구조의 확인과 위치 결정, 그리고 국소 마취제
의 정확하고 안전한 주입을 돕기 위해 초음파를 사용하게 된 것은 신경 차단술에 있어 놀랍고 혁명적인 개선이었다.

Mayo Clinic에서 발간한 “부위마취와 초음파 유도 하 신경블록을 위한 아틀라스”(편집자 Drs. James R. Hebl and Robert L.
Lennon)는 Mayo Clinic의 부위 마취 의사들의 노력에 의해 만들어진 상당히 혁신적인 결과물이다. 이들은 신경 블록술의 풍부한
유산을 물려 받고 새로운 기술을 받아들여 임상에서 즉시 사용할 수 있는 형태로 편찬하였다. 국소 마취 분야에서 초음파를 사용
하는 것은 최첨단 기술을 빠르게 임상에 적용한 전형적인 예이다. 초음파 기술이 신경 블록술에 혁신을 일으키든, 혹은 단순히
특정 분야의 쓸모 있는 도구가 되든, 이 책은 그 기술을 분명히 알려 주는데 도움이 되며, 마찬가지로 학자들과 임상가들 모두
의 서재에 귀중한 자료가 될 것이다.





Preface

“국소 마취가 자리를 잡게 되었다”

이것은 1922년에 출간된 Gaston Labat의 “Regional Anesthesia : Its Technique and Clinical Application”이라는 책에 대한
서문에서, William J. Mayo, M.D.가 한 예견이었다. 그 후로 85년이 지난 지금, 그의 예언은 부위 마취와 통증 의학 분야에서 새
로운 의미를 갖게 되었다. 부위 마취라는 세부 전문 분야는 지난 10년 동안 많은 성장과 다양한 관심 영역을 갖게 되었다. 여기
에는 여러 가지 요인들이 기여했는데, 환자군의 고령화, 부위 마취 기술의 임상적 이익에 대한 근거 중심의 논문들, 정형외과 수
술(예를 들면 관절 치환술)에서의 수요 증가, 내시경 기술, 생체 친화적 재료들, 영상 장비, 컴퓨터 가이드 기술 등의 발달이 포
함된다. 사실, 미국 정형외과 학회와 국립 보건 통계학 센터에서는 매년 820만건 이상-모든 중재적 시술의 약 30%-의 정형외과
시술이 시행된다고 추정하고 있다. 이러한 시술을 받는 환자들 중 많은 사람이 수술 전후로 부위 마취 기술의 혜택을 입게 될 것
이다.

부위 마취에 관한 이 책의 일차 목표는, 부위 마취와 급성 통증 치료 기술 및 학문을 발전시키는 것이다. 이 책은 부위 마취에
대한 포괄적이고 완전한 설명 대신, 부위 마취 기술에 대한 지식을 넓히고 이에 대해 좀더 친숙해지고자 하는 전공의들이나 임상
의들을 위한 실제적 지침서가 되고자 쓰여졌다. 더욱이, 이 책에서는 부위 마취를 안전하고 성공적으로 시행하기 위해 자세한 해
부학적 지식의 중요성을 강조하고 있다. 1992년에 Labat은 “부위 마취 기술은 예술이다. 해부학에 대한 특별한 지식, 다양한 시
술을 시행할 수 있는 실력, 환자를 다루는 방법에 대한 경험, 그리고 수술적 방법을 사용함에 있어서의 부드러움을 필요로 한
다.”고 언급했다. 우리는 이 아틀라스에 나오는 John V. Hagen의 생생한 삽화와 예술적 탁월함이 이러한 점을 더욱 강조하고,
임상의들에게 부위 마취에 필요한 기본적 개념을 이해하는데 필요한 해부학적 지식을 제공할 수 있기를 바란다.

이 아틀라스의 두 번째 목표는 현재 각광받고 있는 초음파 가이드 하 부위 마취에 대한 개요를 제공하는 것이다. 최근의 기술 발
전이 신경 혈관 구조 이미지를 더욱 자세히 볼 수 있게 해 줌으로써, 초음파의 사용이 많은 관심을 받게 되었다. 게다가 임상의
들이 이러한 기술의 잠재적 이익, 즉 신경과 혈관 구조들을 직접 볼 수 있게 되고, 정상 해부구조와 변이에 대해 신속하고 정확
하게 인식하며, 신경 주위에서 국소마취제가 원형으로 퍼져가는 것에 대해 확신할 뿐 아니라, 신경 주위에 카테터를 위치시킬
때 직접 눈으로 확인할 수 있게 되었다는 사실도 인식하기 시작했다. 부위 마취와 통증 의학에 초음파 가이드 기술을 적용시키면
서 얻게 되는 유익은 이제 시작일 뿐이다. 앞으로의 연구들을 통해서, 이 기술이 어디서 그리고 어떻게 국소 마취의 기술과 지식
을 더욱 발전시킬 수 있게 될지 알게 될 것이다.

분명, 대부분의 마취과 의사들은 초음파를 부위 마취에 적용하는 것에 대한 정규 수련을 받지 못했다. 임상 수준을 높이고자 하
는 레지던트들과 임상의들에게 이러한 신 기술을 소개하기 위해 우리는 이 책과 아틀라스의 한 챕터 전체(Section III)에서 초음
파 가이드 하 부위 마취의 기초 원리를 다루었다. Section III(6-8장)은 초음파의 기본 원리와 개념을 설명하고, 신경 구조물들
의 초음파 해부 및 형태를 소개하며, 초음파 가이드 하 부위 마취를 시행하는데 필요한 숙련된 기술을 어떻게 배울 수 있는가에
대한 임상적 핵심 정보를 제공하고 있다. 또한 환자와 시술자의 위치, 초음파 탐색자의 위치, 바늘 주입 부위에 대한 정보, 그리
고 더 나은 이미지를 얻을 수 있는 주옥같은 방법들은 Section IV(“상지에 대한 말초 신경 차단술”)과 Section V(“하지에 대
한 말초 신경 차단술”)에서 다루고 있다. 마지막으로 각각의 초음파 이미지를 그것과 정확히 일치하는 해부학적 삽화와 함께 제
공하고 있다. 이처럼 초음파 이미지와 같은 부위의 해부학적 삽화를 짝지어 줌으로써 초음파 해부와 신경 혈관 패턴에 대한 이해
를 높이게 되며, 이는 우리의 레지던트 및 펠로우쉽 프로그램에서 아주 유용하게 받아들여지고 있다.

부위 마취는 더 많은 관심 영역에서 다양하게 적용되고 있다. 말초 신경의 확인, 신경의 위치 측정, 블록 성공, 그리고 전반적
인 안전장치의 발달로 수술 내 마취, 수술 전후의 통증 조절, 환자의 만족, 그리고 수술 결과에 있어 더 나은 결과를 보이고 있
다. 부위 마취의 기술과 지식이 자리를 잡게 되어 거의 1세기 전의 예언이 현실이 되었다.

James R. Hebl, M.D.
Robert L. Lennon, D.O.






Acknowledgments
Bradly J. Narr, MD와 Mark A. Warner, MD는 이 책을 쓰는 데 필요한 추진력과 영감을 불어 넣어 주었습니다. Dr. Narr (Mayo
Clinic, 마취과 주임 교수, 2005-현재)와 Dr. Warner (Mayo Clinic, 마취과 주임 교수, 1999-2005)는 우리에게 필요한 시간과 자
원들을 제공해 주었고, 이 아틀라스를 출판하기까지 격려를 아끼지 않았습니다. 의학 교육의 발전을 위한 두 분의 헌신과 공로
에 깊은 감사를 드립니다.

또한 정형외과 마취 파트를 저술한 회원들에게도, 챕터를 맡아 써 준 것과 지속적인 지원 및 격려를 아끼지 않은 것에 대해 감사
를 드리지 않을 수 없습니다. 그들의 사려깊고 소중한 노력이 없었다면 이번 프로젝트는 불가능했을 것입니다.

Duane K. Rorie, M.D., Ph.D.는 우리의 많은 질문과 궁금함을, 자신의 풍부한 해부학적 지식과 부위 마취 지식, 그리고 실험실에
서 보여준 세심한 해부와 설명으로 해결해 주었습니다.

John V. Hagen는 숙련된 솜씨와 노력으로 독창적인 그림을 우리에게 제공해 주었습니다. 우리는 임상의사들과 전공의들에게 부
위 마취의 기술에 대해 교육할 때, John의 탁월한 삽화를 통해 할 수 있기를 기대하고 있습니다.

Stephan N. Boyd와 Joan Beck는, Mayo Clinic에서 발간한 “마취의 경로 - 주요 정형외과 수술을 위한 말초 신경 블록술
(Analgesic pathway : peripheral nerve blockade for major orthopedic surgery)” (편집자 : Lennon RL과 Horlocker TT)을 위
한 원본 그림을 상당수 제작해 주었습니다. 이 중 여러 삽화들, 특히 Section V의 대부분은 이들 작품의 수정 또는 변형입니다.

Parker C. Smith는 초음파 사진을 얻을 수 있도록 도와주었습니다.

편집부원들 - 제작 편집자 Roberta Schwartz, 편집자 LeAnn Stee, 과학 출판 전문가 Trach Post, 편집부 비서 Jane M. Craig, 교
열 및 교정 담당자 Kenna L. Atherton, 디자이너 Ryan Ledebuhr, 의학 발전을 위한 그들의 전문가적인 노력이 이번 프로젝트를
가능하게 해 주었습니다.


CONTENTS
Section I _ 말초신경블록의 원리 Principles of peripheral Nerve Blockade 1
1. 부위마취: 과거, 현재, 미래
John A. Dilger, M.D. Carlos B. Mantilla, M.D., Ph.D. Douglas R. Bacon, M.D., M.A. 3
2. 신경블록의 약리학
Christopher M. Duncan, M.D. Paula A. Craigo, M.D. 17
3. 말초신경블록의 합병증
James R. Hebl, M.D. 23
4. 주술기 자세로 인한 손상
Mark A. Warner, M.D. 35

Section II _ 해부학 그리고 부위마취 Anatomy and Regional Anesthesia 43
5. 말초신경블록 시 고려해야 하는 해부학
James R. Hebl, M.D. 45

Section III _ 초음파 유도 하 부위마취 Ultrasound-Guided Regional Anesthesia 89
6. 초음파 기본 원리와 장비
Adam K. Jacob, M.D. 93
7. 상지와 하지의 초음파 해부학
Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 107
8. 초음파 유도 하 부위마취의 임상적용
Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 147

Section IV _ 상지 말초신경블록법 Upper Extremity Peripheral Nerve Block Techniques 165
9. 목신경얼기블록 Cervical Plexus Blockade
Laurence C. Torsher, M.D. James R. Hebl, M.D. 167
10. 목갈비근사이블록 Interscalene Blockade
Laurence C. Torsher, M.D. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. Adam K. Jacob, M.D. 179
11. 어깨위신경블록 Suprascapular Blockade
Thomas J. Jurrens, M.D. 195
12. 목빗근사이블록 Intersternocleidomastoid Blockade
Michelle A. O. Kinney, M.D. 203
13. 빗장위블록 Supraclavicular Blockade
Adam K. Jacob, M.D. Kenneth P. Scott, M.D. 211
14. 빗장밑블록 Infraclavicular Blockade
Jack L. Wilson, M.D. Adam K. Jacob, M.D. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 221
15. 겨드랑블록 Axillary Blockade
Sandra L. Kopp, M.D. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 233
16. 위팔중간블록 Midhumeral Blockade
Sandra L. Kopp, M.D. 253
17. 팔꿈치블록 Elbow Blockade
Steven R. Rettke, M.D. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 263
18. 손목블록 Wrist Blockade
David E. Byer, M.D. 281
19. 말초지블록 Digital Blockade
David E Byer, M.D. 289
20. 정맥부위마취 Intravenous Regional Anesthesia
Edward D. Frie, M.D. 293
21. 척추옆블록 Paravertebral Blockade
Sandra L. Kopp, M.D. Hugh M. Smith, M.D., ph.D. 299

Section V _ 하지 말초신경블록법 Lower Extremity Peripheral Nerve Block Techniques 307
22. 후방 허리신경얼기블록(허리근구획블록) Posterior Lumbar Plexus(Psoas Compartment) Blockade
Sandra L. Kopp, M.D. 309
23. 넙다리신경블록 Femoral Nerve Blockade
Kimberly P. Wynd, M.B., B.Ch. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 323
24. 장골근막구획블록 Fascia Iliaca Blockade
Thomas J. Jurrens, M.D. James R. Hebl, M.D. 341
25. 가쪽넙다리피부신경블록, 폐쇄신경블록, 두렁신경블록 Lateral Femoral Cutaneous, Obturator, and Saphenous Nerve
Blockade
Kimberly P. Wynd, M.B., B.Ch. Hugh M. Smith, M.D., Ph.D. 359
26. 궁둥신경블록 Sciatic Nerve Blockade
Adam K. Jacob, M.D. 381
27. 오금블록 Popliteal Blockade
James R. Hebl, M.D. Adam K. Jacob, M.D. 399
28. 발목관절블록 Ankle Blockade
Adam K. Jacob, M.D. James R. Hebl, M.D. 419
INDEX 431