대장항문외과의를 위한 골반저질환(Pelvic Floor Disorders)

머리말(Foreward)
대장항문 외과의사를 위한 골반저 질환(Pelvic Floor Disorders for the Colorectal Surgeon)에 대한 서문을 쓰게 되어 기쁘게
생각합니다. 기능성질환은 적어도 대장항문의
뢰 환자의 4분의 1을 차지합니다. 따라서 대장항문외과의사의 진료에서 아주 중요한 부분
을 차지하고 있다고 할 수 있습니다. 직장탈출증과 같은 일부 질환은 오랜 시간에 걸쳐 상
당히 성공적으로 치료가 되어 왔지만, 다른질환들 - 예를 들어 다양한 배변 장애들 - 은
잘 치료되지 않고 있습니다. 이는 부분적으로 기능성질환의 병태생리에 대한 무지와 여기
에 추가적으로 작용할 수 있는 환자의 심리적 상태에 대한 무지에서 비롯된다고 할 수 있
습니다.
지난 10년간 전 분야에 걸쳐 상당한 변화가 있었습니다. 과거에 성행했던 허무주의적인
태도가 무너지면서 연구를 통해 병태생리를 분석하려는, 보다 합리적인 접근이 그 자리를
차지하게 되었습니다. 생리검사는 1960년대부터 가능했으나, 최근 영상검사가 발달하면
서 배변장애와 변자제에 대한 이해를 돕는데 많은 기여를 하고 있으며, 해부학적 변형과
기능이상 사이의 접점을 이해하는데 도움을 주고 있습니다. 일부 의사들은 해부학적 교정
을 해도 증상의 완화가 나타나지 않을 수 있다는 생각을 가지고 있었습니다. 그러나 검사
를 통해 직장내 탈출증과 같은 특정 임상 소집단을 진단하고 좀더 선별적, 따라서 더 성공
적인 치료를 할 수 있게 되면서 이것은 더 이상 받아들여질 수 없는 생각이 되었습니다.
또한 중요한 수술술기가 개발되면서 확실한 혜택을 받았습니다. 직장밖 탈출증과 직장
내 탈출증에 대한 회음부와 항문을 통한 수술술기는 수년 동안 시행되어 왔지만, 치핵과
직장류를 치료하는데 사용된 봉합기 수술법(stapling technique)에 의해 보완되고 있습
니다. 현재, 봉합기 수술법의 효과에 대한 많은 자료가 있으며 이 중 일부는 무작위 전향적
연구들로부터 얻은 것입니다. 천골신경 자극법은 약물치료에 반응하지 않는 환자의 반수
가 수년 동안 만족할 수 있을 정도로 변실금 환자의 치료 전망에 극적인 효과를 가져왔습
니다. 우리는 현재 변실금 환자의 치료에 대한 알고리즘을 가지고 있으며 이를 통해 많은
환자들의 치료 결과를 바꾸었습니다. 이와 유사한 움직임이 변비 치료 분야에서도 관찰되
고 있습니다. 이러한 발전을 통해 변비의 소그룹을 구분할 때 보다 나은 분류를 할 수 있게
되었습니다. 천골신경 자극법이 약물치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자의 반수 이상
에게 희망을 주는 반면, 수술의 역할은 재평가되고 있습니다.
따라서 발전하고 있는 이 분야에 대한 주제는 임상적으로 중요할 뿐 아니라 지적으로도
흥미로워 연구 분야에 많은 기회를 제공하여, 결과적으로 그 혜택이 환자에게 돌아가게
될 것입니다. 대장항문 외과의사를 위한 골반저 질환(Pelvic Floor Disorders for the
Colorectal Surgeon)의 출판은 지난 수십 년 동안 이 분야에서 이룬 진보에 대한 포괄적
인 교재가 필요하다는 점에서 시기 적절하다고 볼 수 있습니다. 이 책은 최신 영상검사와
생리검사를 임상적 특징과 통합하는데 중점을 두고 있으며, 이를 통해 골반저 기능성 질
환들의 모든 영역에 대한 지식을 한 단계 상승시킬 수 있을 것입니다. 이 책은 영국과 유럽
대륙의 젊은 자문 위원단에서 차출된 대장항문외과의, 방사선전문의, 그리고 통증전문의
로 구성된 23명의 저자들이 참여하였으며 총 24장으로 구성되어 있습니다. 세 명의 편집
자들은 이 분야의 전문가들로 구성되었습니다. 각 장을 잘 설명하기 위해 선명한 흑백 사
진과 선화들(line drawings)을 이용하였으며, 독자들을 위해 포괄적인 참고문헌을 포함
하고 있습니다. 이 책은 세 부분으로 나눠져 있으며, 구조(organization) 및 진단, 질환의
상태(condition), 그리고 질환을 치료하는데 사용할 수 있는 다양한 방법들을 포함하고
있습니다. 이 책은 현대적인 접근 방식을 취하여 일부 전통적인 방식들을 타파하고자 하
였습니다. 이는 기능성 질환들을 다룰 때 찾아보기 힘든 방식이며, 이러한 시도의 결과는
낙관적인 듯 합니다.
이 책은 골반저와 관련된 기능성 대장항문질환에 관심이 있는 사람들에게 필수적인 읽
을거리가 될 것 입니다. 따라서 대장항문외과의 뿐만 아니라 소화기전문의, 방사선전문의,
관심이 있는 일반의, 전문간호사, 견습의 및 의대생들에게도 귀중한 자료가 될 것입니다.
R John Nicholls

서문(Preface)
대장직장 골반저질환에 대한 본 소책자는 현재 실질적으로 필요한 요구를 충족시키기
위해 쓰여진 것입니다. 골반저질환은 빠르게 변화하고 있는 분야이지만, 만성변비나 변실
금을 다루는 교과서는 이를 따라가지 못하고 있습니다. 아직도 서행성 변비에 대한 아전대
장절제술 및 항문연축증시 직장골반근의 분할등과 같은 주제에만 내용이 국한되어 있으
며, 직장내 탈출증을 충분히 다루지 못하거나 아예 언급조차 없는 경우도 있습니다. 저자
들은 이러한 이유로 본 저서를 출간하게 되었습니다. 의학저널보다는 좀 더 교과서적 형식
으로 편집하였으며, 골반저 질환의 세대변화(generational change)에 따른 내용까지도
포괄적으로 저술하였다. 그렇다고 현재 진행 중인 내용까지 정당화 시킨것은 아닙니다.
본 저서는 3가지 세션으로 구성되어 있습니다. 첫 번째는 골반저질환에 대한 개념 위주
의 체계화 된 진단적 접근 방법을 제시하고, 두 번째는 병리 해부학적, 생리학적 실체를 세
부적으로 다룸으로서, 이러한 진단적 접근을 통해 치료방법을 제시하고, 기술할 것입니다.
세 번째는 새로운 진단, 치료 방법 및 그 결과를 포함하는 좀 더 술기 위주의 내용입니다.
본 저서를 통해 독자의 생각을 자극하고 사고를 깨우며, 지금까지 갖고 있던 견해의 일
부분을 분석하는데 있어 결정적으로 힘을 불어 넣을 수 있기를 바랍니다. 또한 대장직장
골반저 분야에서 이러한 추세가 좀 더 널리 정착되기를 바랍니다.
Ian Lindsey, Karen Nugent, Tony Dixon

역자 서문
골반저질환은 해부학적, 생리학적 접근의 어려움 때문에 많은 의사들이 관심을 가지면
서도 쉽게 접근하지 못하는 분야 중의 하나로 생각된다. 대한대장항문학회산하 항문직장
생리연구회에서도 골반저질환 치료 및 연구에 열정적인 의사들이 모여 활발한 활동을 해
오고 있다. 골반저질환은 대장항문을 전문으로 다루는 외과의사뿐만 아니라 비뇨기과 및
산부인과의사들도 전반적인 질환의 이해가 필요한 분야로 생각된다. 이 책에서는 골반저
질환의 접근에 있어서 협진 진료의 중요성을 강조하고, 최신 영상검사와 생리검사를 임상
증상과 결합하여 진단과 치료를 하는데 중점을 두고 있다. Dl 책을 통해 골반저질환의 모
든 영역에 대한 지식을 한 단계 상승시킬 수 있을 것이다. 이 책은 영국 및 유럽의 골반저질
환 전문의 23명이 공동 집필한 내용을 세 명의 전문가들이 편집하였습니다. 주 편집자인
Ian Lindsey(린지)와 저자 중 한명인 Christopher Cunningham(크리스)은 제가 영국 옥
스포드 John Radcliffe Hospital에서 Mortensen교수 지도 하에 1년간 연수시절 함께 수
술과 검사를 시행한 Consultant surgeon으로 더욱 감회가 새롭다.
이 책은 골반저질환에 대한 전반적인 개념과 접근, 해부병리학적 실체 및 생리학적 접
근, 그리고 진단적 접근을 통한 최신 치료방법을 다루고 있어, 골반저질환의 연구 및 검사,
그리고 치료에 열심인 대장항문외과뿐만 아니라 비뇨기과, 산부인과의사들에게도 많은 도
움이 될 것으로 기대한다. 또한 골반저질환에 입문하는 많은 젊은 의사들이 쉽게 폭 넓은
지식을 섭렵할 수 있는 기회가 될 것으로 믿는다.
역자들의 교차번역과 교정을 통해 어려운 영국식 영어를 번역하는데 오류를 최소화 하
고자 노력하였다. 끝으로 이 책의 번역정리에 많은 수고를 해 준 한솔병원 대장항문외과
김승한, 유상화, 정규영, 이정은, 황미리, 이한범 선생님 및 부산대학교 양산병원 대장항문
외과 손경모, 조용걸 교수님, 그리고 번역책임과 감수를 맡아 주신 한솔병원 이동근 원장
님, 이 책이 출판될 수 있도록 노력해 주신 바이오메디북 주필체 사장님께도 깊은 감사를
드린다.
2012년 3월 한솔병원 외과 정 춘식

Contents

목차
Part A Approaches
제 1 장 골반저 의료서비스의 확립과 발전 : 협진 진료팀 및 환자 평가에 대한 접근법 3
제 2 장 영상의학 검사 15
제 3 장 항문직장의 생리 27
제 4 장 변실금 : 병태생리적 접근 47
제 5 장 출구장애 변비 : 병태생리적 접근 57
제 6 장 만성항문직장통 : 병태생리적 접근 69
제 7 장 골반저 질환의 보존적 치료 75
제 8 장 세 구역들 - 협진팀에 의한 진료 85

Part B Clinical Syndromes
제 9 장 직장내 탈출증 93
제 10 장 항문연축증 103
제 11 장 직장류 115
제 12 장 고립성 직장궤양증후군 129
제 13 장 서행성 변비 139
제 14 장 회음부항문학(perineoproctology): 치열 및 치핵 151
제 15 장 음부신경통 증후군 161
제 16 장 산과적 괄약근 손상 173
제 17 장 직장 감각 기능부전 185

Part C Techniques
제 18 장 복강경 전방 직장고정술(후 질성형술 및 질 천골질고정술 병행) 197
제 19 장 자동문합기를 이용한 경항문 직장절제술 207
제 20 장 전 골반저 초음파 219
제 21 장 천골신경 조절술 233
제 22 장 항문 팽창제 245
제 23 장 전방 괄약근 복원술 259
제 24 장 변실금 치료를 위한 신-괄약근과 인공 항문괄약근 267
찾아보기 279