대장 ESD - 안전한 수기 도입을 위한 (DVD 포함)

번역을 마치면서



2010년 초 일본에서 열리는 학술대회에 참석했을 때, 서점에 들렀다가 사람들이 많이 찾는 책

한 권을 접하게 되었다. 『대장 ESD Guidebook―안전한 술기도입을 위해』이란 제목의 얇은 책

이었는데 사진이 많고 DVD도 들어 있어 대장 ESD를 하는데 도움이 될 것 같아 구입하였다. 당시 서점에서는 국내에도 번역된 도

요나가의 ESD 관련 책자가 잘 나갔지만 그 책은 다소 두껍고 내용이 많은데 비해 이 책은 전적으로 대장 ESD만을 다루면서, 각

부위별로 상세한 설명과 동영상을 갖추고 있어 대장 ESD를 배우려는 사람에게 요긴할 것 같았다.

책을 구입하고도 한동안 서가에 꽂아놓고 있다 우연한 기회에 내용을 숙독했는데, 대장 ESD

를 체계적으로 확립하기 위해 일본에서 가장 경험이 많은 시술자들이 경험에서 우러나는 시술

노하우를 잘 설명한 것이 눈에 들어왔다. 사실 책에서 다루는 것과 비슷한 내용이 2007년 「위

와 장」에 유사한 주제로 실린 적이 있고, 일부는 내용이 비슷하지만 개념이 바뀐 것이 많았다.

이전에 비해 기구나 장비, 위치별 접근방법이 상세하게 나와서 이 정도 내용이면 대장 ESD를

시작하는 사람이나 위에 비해 대장 ESD에 아직 숙련되지 않은 국내 의사들에게도 도움이 될

것 같아 번역을 맡았다. 경험해 본 사람은 알겠지만 위에서 하는 방식으로 대장에서 ESD를 시

행하면 쉽게 합병증이 발생해서 시술을 마치기 어렵고 내시경의 조절 역시 대장내시경 삽입수

기나 대장내시경과 관련한 경험이 많지 않으면 쉽게 극복하기 어려운 점이 있다. 따라서 대장

분야의 ESD는 나름 장기의 특성이 고려되어야 하고 전반에 대한 이해가 필요하다.

2011년 ESD 수가 파동으로 인해 비록 대장 ESD가 보험급여화되지는 않았지만 명실상부하

게 치료의 한 방편이 될 수 있다는 것을 알렸으며, 장기를 보전하고 완치가 가능하다는 점에서

매력적인 도구임을 부정할 수 없었다. 따라서 역자는 이 글을 통해 국내에서도 일본처럼 제도

권에서 대장 ESD의 정착을 바라며, 경험이 축적되어 새로운 대장 ESD 수기의 장을 여는 계기

가 마련되기를 바란다. 또한, 내용 중에 우리나라 현실과 맞지 않는 부분도 더러 있으니 독자의

이해를 구한다.





2012년 3월

한양대학교 구리병원 소화기내과

한 동 수







머리말



ESD (endoscopic submucosal dissection, 내시경점막하박리술)는 병변의 크기와 관계없

이 병변을 일괄 절제할 수 있다. 이에 따라 정확한 병리 조직 진단뿐만 아니라 치료 후 장기 보

존이 가능하게 되었고, 이미 조기 위암의 표준 치료수기가 되어가고 있다. 식도표재암의 경우

도 2008년 4월부터 보험 인가가 이루어졌다. 한편 대장에선 조금씩 시술을 시행하는 기관이 증

가하고 있지만 지금까지는 일반적인 표준 치료기법으로 확립되었다고 말할 수 없는 상황이었

다. 왜일까? 그것은 대장 ESD의 수기 난이도가 매우 높고, 조기 대장암은 식도표재암이나 조

기 위암과 병리학적 특성이 근본적으로 달랐기 때문이다.

우리는 2006년 4월 올림푸스 메디칼시스템즈의 지원 아래 ‘대장ESD표준화검토부회’를 내시

경추진연락회의의 하부 조직으로 출범시켰다. 부회에서는 대장 종양에 대한 ESD 적응 병변을

정립하고 대장 ESD가 안전하고 효율적으로 대중화될 수 있도록 올림푸스의 디바이스를 중심으

로 처리 도구, 내시경, 주변 기기의 개량 등의 산학협동 사업을 시행하고 있었다. 대장 ESD를

시행하는 시설이 이전보다 증가하면서 학회나 연구회에서도 ‘대장 ESD’를 주제로 다루는 등 활

발한 논의가 이루어지고 있으며, 실제 수년 전과 비교해 볼 때 기술적 장벽은 많이 낮아지고 있

다. 같은 움직임으로 일본소화기내시경학회의 사회보험대책위원회에서는 보험신청 작업을 진

행 중이다.

이 책은 대장 ESD가 안전하고 표준화될 수 있도록 대장ESD표준화검토부회의 활동 성과와

전문가의 경험, 그 동안의 노하우를 모아 공개한 것이며 처음 배우는 사람이나 수련중인 의사

에게 필요한 정보를 효율적으로 제공하기 위해 메뉴 7개를 별도로 기획했다.

대장 종양은 거의가 양성 샘종병변이며, 조기 대장암의 대부분은 올가미로 일괄 EMR절제가

가능한 직경 2 cm 이하의 병변이지만, 일괄 EMR절제가 곤란한 병변은 대개 측방발육형 종양

(LST)이나 LST-G(소위 결절집족병변, 과립균일형)이다. 이들 대부분은 샘종성 병변을 확대관

찰하여 pit pattern을 진단하면 정확하게 수술 전 진단이 가능하고 계획적 분할EMR으로도 충

분히 근치가 가능하다. 대장암 및 대장종양의 병리학 특성을 이해하여 병변의 질적 진단 없이

ESD를 시행하는 것은 바람직하지 않으며, 명백한 양성 샘종을 ESD 같은 침습적인 방법으로

치료하거나, 양성 샘종을 제대로 진단하지 못하는 것이 큰 문제이다. 대장은 긴 관강을 가진 장

기이므로 하부 직장을 제외하면 국소절제로 인한 기능장애는 식도나 위와 달리 문제가 되지 않

으며 하부직장은 항문을 통해 외과절제가 가능하다. 따라서 복강경절제술에 소요되는 시간보다

오래 걸리는 ESD를 시행할 것인가에 대한 의문이 생기고 있다. 샘종병변이 대부분인 대장 종

양의 특성을 고려할 때 ESD의 적응병변이 적은 것을 보면 정확한 진단을 통해 대장 ESD의 적

응병변을 제대로 판단하는 것이 매우 중요하다.

대장은 상부 소화관과 달리 병변을 보기 위한 내시경 조작이 쉽지 않고 대장의 해부학적 특

성(얇은 벽, 연동운동, 주름, 굴곡, 장액이 존재)이 있다. 이것이 ESD의 기술적 난이도를 높이

는 이유이지만, 대장이 천공되면 장액 누출로 인한 복막염 발생 가능성이 높다는 것도 주의점

이다. 또한 대장 천공은 위 천공이 보존적 치료로 잘 회복되는데 비해 외과적 처치를 요구할 위

험성이 높다. 대장 ESD에서는 병변의 크기나 육안형태 이상을 보이는 병변에 대한 내시경 조

작성 여부가 ESD 난이도를 좌우한다. 따라서 내시경의 조작성이 나쁜 상황에서는 절대 무리하

지 않는 것이 좋다.

이 책이 ESD를 배우려는 젊은 의사들의 기술 습득에 도움이 되고, 대장 ESD의 발전과 표

준화로 연결되길 기대하며, 자신의 기량을 넘어선 병변을 시술해서 의료사고를 일으키거나

대장 ESD 발전에 걸림돌이 되지 않기를 바란다.





다나카 신지









1 장 대장 ESD의 적응

Ⅰ. 대장암 치료 가이드라인과 내시경 치료 ·············· 2

Ⅱ. 큰 대장 종양의 임상병리학 특징 ················· 4

Ⅲ. 대장 ESD의 적응증 ······················· 6

1. 대장 ESD 적응증 기준의 제안 6

2. 대장 ESD 적응증 이유 6

3. 기술적 어려움을 극복하고 표준화로 가는 길 10

4. 시술 전 진단 능력 익히기 10





2 장 대장 ESD 시술자의 필요조건



Ⅰ. 안전한 대장 ESD를 위해 시술자에게 요구되는 조건 ········ 20

Ⅱ. 대장 ESD를 시작하는 기술적 조건 ··············· 22

1. 대장 ESD 기술 습득을 위한 수련 22

2. 대장 ESD와 수술의 유사점-층을 끝까지 확인하는 것이 중요 24

3. 위·식도 ESD와 대장 ESD가 서로 다른 점 24

Ⅲ. 안전한 대장 ESD를 위한 시술자의 기술 조건 ··········· 25

1. 스코프 끝이 흔들리지 않는 내시경 조작 25

2. 대장 ESD의 시술범위 전개 26

3. ESD에 사용하는 고주파전원장치, 선단 attachment와 국소주사액 27





3 장 요구되는 시설과 기자재



Ⅰ. 시설 ····························· 30

Ⅱ. 전처치 ···························· 30

Ⅲ. 국소주사액 ························· 31

Ⅳ. ESD용 knife ························· 31

1. Dual knife 32

2. Hook knife 32

3. Needle knife 32

Ⅴ. 지혈 도구 ·························· 33

Ⅵ. 고주파전원장치의 종류·설정 ················· 33

Ⅶ. 내시경 ···························· 34

Ⅷ. 선단 attachment ························ 34

Ⅸ. 송기 ····························· 34





4 장 대장 ESD를 실행할 때의 주의점(위 ESD와의 차이)



Ⅰ. 장기 해부학 특징 ······················· 40

Ⅱ. 치료 전 주의점 ························ 41

1. 시술 전 준비 41

2. 내시경 선택 41

3. Knife 선택 42

Ⅲ. 치료시 주의점 ························ 42

1. 진정과 내시경 삽입 42

2. 절개와 박리 43

3. 고주파전원장치 설정 43

4. 자세 변환과 중력 활용 44

Ⅳ. 어려울 때 주의점 ······················· 44

1. 출혈 44

2. 천공 45





5 장 대장 ESD의 실제



1 대장 ESD에 필요한 동의서

Ⅰ. 대장 ESD 관련한 동의서 취득의 핵심 ·············· 48



2 실제 수기

(1) Dual knife의 기본 수기 ·················· 52

Ⅰ. Dual knife의 특징과 사용법 ·················· 52

Ⅱ. 치료 전략과 요령 ······················· 53

1. 병변 관찰과 치료 전략 53

2. 내시경 삽입과 국소주사 54

3. 절개 요령 54

4. 박리 요령 55

(2) Hook knife의 기본 수기를 중심으로 ············ 60

Ⅰ. 대장 ESD 시작 전 유의점 ··················· 61

1. 내시경 조작성 확인 61

2. 내시경 선택 61

3. 선단 attachment 61

4. 고주파전원장치 61

5. 국소주사액 62

Ⅱ. 접근 전략 ·························· 62

Ⅲ. 실제 수기 ·························· 62

1. 점막 절개 62

2. 점막하층 박리 63

3. 지혈 64

Ⅳ. 치상선에 걸친 종양이나 치핵 위에 있는 종양의 ESD ······ 66

(3) Hook knife의 응용기술 ·················· 74

Ⅰ. Hook knife의 기본 수기-보면서 절개박리 시행 ········· 75

Ⅱ. Hook knife의 응용수기-sweeping 박리 요령 ········· 79

Ⅲ. 난이도가 높은 병변의 ESD 요령 ················ 82

1. 점막하층에 섬유화를 동반한 병변의 ESD 82

2. 경미한 섬유화 상태에서 ESD 요령 86

3. 고도 섬유화 87

4. 큰 병변의 ESD 88



3 증례별 치료 전략

(1) SM 경도침윤암의 쉽게 출혈하는 병변 ······ 97

(2) 점막하층에 섬유화가 있는 병변 ········101

(3) 직장 병변 ··················104

(4) 맹장 병변 ·················· 107

(5) S상 결장 병변 DVD menu 9 ················110



4 합병증 대책

Ⅰ. 천공 ····························· 113

1. 예방책 114

2. 기구에 의한 천공 예방 114

3. 천공 대응책 115

4. 천공부위가 클립 봉합이 안 될 경우 115

Ⅱ. 복부 compartment 증후군 ·················· 115

Ⅲ. 직장 ESD는 안전한가? ···················· 116

Ⅳ. 출혈 ····························· 116



5 시술 후 관리

Ⅰ. ESD 시술 후에 발생할 수 있는 주요 합병증과 대책 ········ 118

Ⅱ. 궤양 바닥의 관찰 및 평가 ··················· 119

1. 출혈 관리 119

2. 천공 관리 119

Ⅲ. 시술 후 관리의 실제와 요령 ·················· 121

1. 시술 후 신체검사 121

2. 혈액 소견 122

3. 대변 상태 122

4. 시술 중에 천공이 발생한 경우 123

5. 외과의사와의 협진 124



6 ESD 표본 취급

Ⅰ. 표본을 얻기 전에 ······················· 126

Ⅱ. 표본 취급-전시부터 고정까지 ················· 128

Ⅲ. 실체현미경 관찰-염색으로 관찰, 할입까지 ············ 131

1. 염색 131

2. 실체현미경 관찰요령 132



Ⅳ. 병리조직 형상의 확인 ····················· 134





INDEX ································ 138







DVD menu 목차



【 대장 ESD의 기본 】



DVD menu 1 Dual knife를 이용한 ESD

- 하행결장에 있는 병변의 ESD



DVD menu 2 Dual knife와 Hook knife를 이용한 ESD

- 직장 병변의 ESD(혈관이 풍부한 예)



DVD menu 3 천공 예에서 배우다

① Hook Knife 끝을 잘못 조작하여 발생한 미세천공

② Hooking할 때 점막하층의 섬유화 때문에 근육층이 들리면서 통전되어 발생한 미세천공



DVD menu 4 Hook knife를 이용한 ESD

- Hook knife의 응용테크닉



【 증례별 치료 전략 】



DVD menu 5 SM 경도침윤암의 쉽게 출혈하는 병변



DVD menu 6 점막하층에 섬유화가 있는 병변



DVD menu 7 직장 병변



DVD menu 8 맹장 병변



DVD menu 9 S상 결장 병변