2012 치과건강보험의 달인되기 4/e(김영삼 원장의 노트정리)

2012년 4판을 내며...



2012년 치과건강보험 빛을 보는가?

요즘 치과계 전체적으로 건강보험에 관심이 늘었습니다. 경기가 안 좋기 때문일까요?
2011년은 불법저가저질치과 그룹들과의 싸움으로 치과계가 멍들었던 한해였습니다. 그런 속에서 필자도 저가치과들과의 싸움에
는 건강보험이 가장 큰 무기라고 떠들곤 했었지요.


저가 불법치과들은 건강보험이 전체 수입의 5%도 안 된답니다. 저희 치과는 강남에 있어도 건강보험수입이 20%가 넘습니다. 보철
과에서 심미보철도 많이 하고, 교정과도 있지만, 건강보험 비중은 20%가 넘습니다. 그렇다고 건강보험진료를 억지로 더하지도 않
습니다. 치과 건강보험진료가 사실 힘들긴 하기 때문에, 굳이 피하지 않는다는 원칙만 있을 뿐입니다.
피하자니 창피하지 않습니까? 우리가 돈만 밝히는 사람들도 아니고... 그저 근관치료도 원칙대로 열심히 하고, 아무리 힘든 사랑
니 발치도 절대 리퍼하지 않고 모두 발치하고 있습니다. 그저 피하지 않는다는 원칙이지만, 이제는 저희 치과의 매우 중요한 부
분이 되어버렸습니다.


저희 치과만 그런 게 아닙니다. 치과계 전체가 건강보험에 관심이 많아졌습니다.
2010년 상반기에 비해 2011년 상반기의 치과의원들의 청구지표를 보면 청구건수는 평균 0.69건 늘었지만, 건당 내원일수는 동일
하며, 건강진료비는 6.04% 증가했습니다. 요양기관 종류별로 거의 최고치입니다. 요양기관 전체 평균 2.88%보다도 거의 두 배 이
상 높았습니다.


2010년 상반기에 비해서 2011년 상반기에 특별히 건강보험에서 추가된 항목이 없다는 것을 감안하면, 같은 진료를 하면서도 청구
를 더 열심히 하고 있다고 해석할 수 있습니다.


늦은 감이 있긴 하지만... 그래도 기쁜 소식입니다.
이제 3% 이내로 떨어지지는 않겠지만, 우리의 목표인 세계 평균 10%를 향해서 최선의 노력을 다합시다. 필자도 여전히 뼈다구는
안 좋지만, 전국 어디든 건강보험을 필요로 하는 곳이라면 달려갑니다. 이 책이 치과 건강보험을 살리는데, 조금이라도 도움이
되었으면 합니다.
다음 5판을 내면서는 더 기쁜 소식을 전할 수 있기를 바랍니다.


2012년 1월 매우추운 겨울날에
그 옛날 그 집.. 서초동에서..

[저자소개]



글쓴이 김영삼


전북정읍출생
전주고등학교졸업
전북대학교치과대학졸업
전북대학교대학원치의학박사
현) 사람사랑치과원장
현) 부산대학교치과대학외래교수
현) 전북대학교치과대학겸임교수


목차
Unit 01 부당청구와 허위청구 1


01 임의비급여란 무엇인가? 3
임의비급여 3
급여와 비급여? 4


02 비급여 가능한 치과치료 7
비급여대상 7
행위 비급여 목록 9
치료재료의 비급여 15


03 부당청구와 허위청구 관련 법률 25
허위·부당 청구의 정의 25
부당청구와 허위청구의 처벌 기준 27
부당·허위청구의 신고 30



Unit 02 치과 건강보험이란? 35


04 국민건강보험이란? 37
국민건강보험의 정의 37
국민건강보험의 의의 38
국민과 관계기관별 업무 관련도 39
심평원 청구업무포털서비스 40
건강보험의 역사 41
우리나라 건강보험의 현실 42
건강보험 요양기관이란? 43
요양기관의 지정 44


05 치과건강보험의 현실 47
치과건강보험이란? 47
치과건강보험청구의 현황과 문제점 48
다른 종별의 요양기관과 비교 50
치과 건강보험에 절대적인 관심 필요 51


06 치과건강보험과 치과경영 53
치과건강보험이 치과 경영에 미치는 영향 53
치과의사가 건강보험을 알아야 한다 54
치과직원에게 건강보험은 곳간열쇠이다 57



Unit 03 치과 건강보험의 진료비 59


07 치과 건강보험 진료비의 구성 61
진료비의 구성 요약 61
치과에서 사용하는 재료대 63


08 진료비의 가산 65
행위료에 대해 가산 65
진찰료(기본진료비)의 가산 66


09 본인부담금과 청구액 69
건강보험의 본인부담금 69
의료급여의 본인부담금 71
본인부담금은 꼭 받자 75


10 초·재진과 기본진료비(진찰료) 85
초진의 정의 85
2012년 기본진료비(진찰료)의 금액 87
기본 진료에 해당되는 진료 87
차등수가란? 90


11 구강검진 91
건강보험공단 건강검진 91
학교구강검진 94



Unit 04 건강보험청구를 위한 올바른 의무기록 99


12 건강보험청구를 위한 효율적인 의무기록 101
의무기록의 중요성 101
의무기록 보기 103


13 체계적인 의무기록을 위한 치과내 시스템 107


14 다른 사람의 차트 한번 훑어보기 109


15 내역설명이란? 139
내역설명의 정의 139
내역설명을 반드시 서술해야 하는 경우 140
심사 조정에 중요한 역할을 하는 경우 142



Unit 05 진료항목별 청구방법 145


행위 설명에 대하여 147
행위표 설명은 이렇게 보세요 147
16 방사선사진 촬영의 청구 151
17 마취 및 주사의 청구 163
18 투약 및 처방, 조제료 169
19 보존치료의 보험청구 179
20 보철치료의 보험청구 203
21 근관치료의 보험청구 213
22 외과 치료의 보험청구 227
23 치주치료의 보험청구 249
24 구강내과 치료 267



Unit 06 상병명 271


25 치과 건강보험 관련 상병명이란? 273
치과관련 상병명이란? 273
상병명의 중요성 276
사용하기 좋게 정리한 상병명표 278


26 치과 관련 상병명 훑어보기 285



Unit 07 기타 337


27 건강보험 청구시 주의사항 339


28 자율시정통보제도 345
자율시정통보제도란? 345
지표에 대한 기본적인 설명 347
치과 지표 확인하기 351


29 자주하는 질문 357


30 재밌게 풀어보는 건강보험문제 393


31 재밌게 풀어보는 건강보험문제 답안 405


참고문헌 424