유발전위: 원리와 임상응용

대표 저자
김 국 기 Gook-KI Kim, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실 (명예교수)
강동경희대학교병원 신경외과
- 대한의사협회 감사, 고시실행위원
- 대한의학회 임상진료지침위원장
- (전) 대한신경외과 학회장, 대한뇌혈관외과 학회장




집필진
고 준 석 Jun Seok Koh, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실(부교수)
강동경희대학교병원 신경외과




김 동 환 Dong Hwan Kim, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 재활의학교실(부교수)
강동경희대학교병원 재활의학과




김 상 범 Sang-Beom Kim, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경과학교실(조교수)
강동경희대학교병원 신경과




김 성 민 Sung Min Kim, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실(교수)




김 영 훈 Young Hoon Kim, M.D.
서울대학교 의과대학 신경외과학교실 (임상강사)
분당서울대학교병원 신경외과




김 재 용 Chae-Yong Kim, M.D., Ph.D.
서울대학교 의과대학 신경외과학교실(부교수)
분당서울대학교병원 신경외과




김 주 평 Joo Pyung Kim, M.D., Ph.D.
연세대학교 의과대학 신경외과학교실 (임상강사)
연세대학교 세브란스병원 신경외과




김 춘 수 Choon Soo Kim, M.T.
책임기사(임상병리사)
강동경희대학교병원 뇌신경검사센터 유발전위실




문 상 웅 Sang Woong Moon M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 안과학교실(조교수)
강동경희대학교병원 안과




박 문 서 Moon Suh Park, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 이비인후과학교실(교수)
강동경희대학교병원 이비인후과




방 재 승 Jae Seung Bang, M.D.
서울대학교 의과대학 신경외과학교실(조교수)
분당서울대학교병원 신경외과




배 종 우 Chong Woo Bae, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실 (교수)
강동경희대학교병원 소아청소년과




송 경 선 Kyung Sun Song, M.D.
서울대학교 의과대학 신경외과학교실 (임상강사)

분당서울대학교병원 신경외과




신 희 섭 Hee Sup Shin, M.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실 (임상강사)
경희대학교병원 신경외과




여 승 근 Seung Geun Yeo, M.D., Ph.D
경희대학교 의과대학 이비인후과학교실 (부교수)
경희의료원 이비인후과




유 승 돈 Seung Don Yoo, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 재활의학교실(부교수)
강동경희대학교병원 재활의학과




이 승 환 Seung Hwan Lee, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실(조교수)
강동경희대학교병원 신경외과




이 영 진 Young Jin Lee, M.D.
서울대학교 의과대학 신경외과학교실 (임상강사)
분당서울대학교병원 신경외과




이 은 혜 Eun Hye Lee, M.D.
경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실 (임상전문교원)
경희대학교병원 소아청소년과




임 영 진 Young Jin Lim M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실 (병원장, 교수)
경희대학교병원 신경외과




장 진 우 Jin Woo Chang, M.D., Ph.D.
연세대학교 의과대학 신경외과학교실(교수)
연세대학교 세브란스병원 신경외과




전 양 환 Yang Whan Jeon M.D., Ph.D.
가톨릭대학교 의과대학 정신건강의학과학교실 (교수)
가톨릭대학교 인천성모병원 정신건강의학과




정 사 준 Sa Jun Chung, M.D., PhD.
경희대학교 의과대학 소아청소년과학교실 (교수)
경희대학교병원 소아청소년과




조 대 진 Dae-Jean Jo M.D., PhD.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실(조교수)
강동경희대학교병원 척추센터 신경외과




최 석 근 Seok Keun Choi, M.D., Ph.D.
경희대학교 의과대학 신경외과학교실(조교수)
경희대학교병원 신경외과




최 영 규 Young Kyoo Choi, M.D., Ph.D.
경희대학교병원 의과대학 마취통증의학교실 (교수)
경희의료원 마취통증의학과



발간사



임상에서 많이 이용되는 전기생리학적인 검사로는 심전도, 근전도, 뇌파 등 이었으며 심장, 근육, 말초신경, 뇌 등의 기능을
진
단하거나 경과를 관찰하는데 많이 이용되고 있으며, 기본적인 검사로 정착하게 되었다.




1929년 Hans Berger가 뇌파를 발견하여 뇌의 기능 및 뇌전증의 진단에 이용된 이후 우리 몸에서 일어나는 시각, 청각, 체성감
각 및 운동 등의 모든 전달 경로가 어떻게 이루어지는 가에 관심을 갖게 되어 영국의 Dawson의 실험과 컴퓨터의 발달로 이들 각
전달로에서 발생되는 미세파를 합산과 제거의 원리를 이용하여 유발전위파를 얻게 되었다.




본인은 1976년 서울의대 신경외과 전문의 수련을 마친 후 경희의대 신경외과 스탭으로 근무 중 뇌동맥류, 뇌동정맥기형 등 뇌
졸
중수술의 센터인 캐나다 서부 온타리오의대 신경외과에서 Dr. Drake 및 Dr. Peerless, Dr. Barnett 등의 지도로 1979년부터 2년
간 레지던트 및 fellow 연수를 하였으며 연수 중 유발전위에 관심을 갖고 있던 중 마침 1980년 Havard의대 신경과의 Dr.
Chiappa
가 개최한 Evoked potentials의 원리 및 임상이용 코스에 참가하여 기초적인 원리 임상응용등을 이해하게 되었다.




Dr. Drake의 기저동맥류 수술 시 뇌간청유발전위 반응의 변화와 임상경과의 연관을 연구하면, 수술 시 크립 전후상황도 배울수
있는 일석이조라 생각되어 유발전위실의 기사에게 기록 방법을 실제 배워 수술 전 환자에게 직접 전극을 부착하고 수술 중 검사
를 시행하였다.




1981년 귀국 전 신경과, 신경외과, 신경방사선과, 신경병리학과, 신경마취과 등이 매주 화요일 오전에 시행하는 conference에
서 그 결과를 발표하였다.


1981년 7월 귀국 후 병원 당국에 요청하여 유발전위 기계인 Nicolet사 제품을 구비하게 되었고 뇌파검사에 관심이 많았던 김춘
수 기사와 함께 유발전위실을 설치해 다양한 환자에서 검사를 시행하였다.


1983년 9월 21일~24일간 Tulsa, Oklahoma에서 있었던 Dr. Grundy가 주최한 Evoked potential monitoring의 실습에 참석하여 많
은 지식을 얻을수 있었으며, 뇌동맥류 수술 시체성감각유발전위 반응의 모니터링을 가능한 한 모든 환자에서 시행하여 그 결과
를 발표하였다.




1986년 대한의사협회지에 발표한‘유발전위반응의 정상치'를 시작으로 15여편의 논문을 발표하였으며 국제학회에서도 유발전위
의 임상응용의 유용성에 대한 구연을 수차례 하였고, 2006년 강동경희대병원 개원 이후에도 신경과, 신경외과, 재활의학과와 협
조하여 유발전위의 임상응용이 활발히 이루어지고 있다.




각 분야의 유발전위를 함께 아우를 수가 있는 유발전위책이 필요하다고 생각되어 배종우교수님을 비롯한 여러교수와 상의하여
14 chapter로 구성한 유발전위에 대한 책을 발간하게 되었다. 유발전위의 기본원리는 신경과 김상범 교수와 함께 집필하였으며
30여 년간 수많은 환자에서 유발전위 검사를 실제로 시행한 김춘수 기사장에게 검사의 기술을 저술하게 하였다. 안과, 이비인후
과, 재활의학과 교수에게 각각 기본적인 유발전위에 대한 집필을 의뢰하였으며 정신건강의학과 교수는 event related
potentials
에 대한 기술을 하여 주셨다. 마취 시의 유발전위의 변화에 대하여 마취과 교수님께서 기술하였고, 어린이의 뇌간청유발전위 검
사는 소아청소년과 교수가 집필을 하여 주었다.




수술 중 뇌허혈이 발생되거나 병소의 제거 등 수술의 조작으로 신경자체가 손상을 입어 수술 후 뇌기능의 장애가 발생 될수 있
는데 전신마취하에서는 이를 인지할 수 없는 문제점이있다. 임상연구 결과 전신마취 중 유발전위검사를 실시하고 수술 후 합병
증 발생여부의 관계를 보았을 때 파의 진폭이 50% 이상 감소 시 수술 후 신경학적 결손이 발생되는 경우와 상관관계가 있음을
알
게 되었다. 이런 원리로 수술 중 유발전위 반응을 모니터링함으로서 파의 변화를 인지하여 수술 조작을 변경시키거나 허혈을 호
전시킴으로서 수술 후 발생될수 있는 신경손상을 예방하거나 감소시킬 수 있게 되었다. 뇌동맥류수술, 뇌종양수술, 뇌정위수술
및 척추수술 시 유발전위의 모니터링에 경험이 많은 연자들께서 각 chapter를 집필하였으며 이를 바탕으로 수술 후 합병증의 발
생을 줄이는데 기여할 수 있을 것으로 사료된다.




임상 및 연구에 매우 바쁘신 여러 교수님께서 우리 의료계를 위하여 희생의 정신으로 최선을 다하여 집필원고를 완성하여 주시
었음에 깊이깊이 감사드리고 고마움을 전하고 싶다.




이 책이 신경생리에 관심이 많은 학생과 각과의 수련의 뿐 아니라 이 분야에 종사하시는 기사님께도 도움이 되고 임상신경생리
검사의 발전에 기여되었으면 하는 바람이다.


모든 분야를 공부하기 힘드신 분은 각각의 유발전위를 기술하였음으로 관심이 있는 분야 만 공부 할수 있도록 편집하였다.




그 동안 이 원고의 취합 및 편집에 특히 수고하여주신 배종우, 김상범, 김동환, 고준석 교수님께 특히 감사드리고 연락책을 맡
으신 이수연 선생과 신흥메드싸이언스 출판사 홍성혁 사장님께도 고마운 마음을 드린다.




2012. 2
가람 김 국 기



발간사 V
집필진 VIII



Chapter 1 유발전위의 원리 1
Principles of Evoked Potentials



1 유발전위의 정의 및 역사 1
2 유발전위의 종류 2
3 유발전위의 기록 5
4 임상 이용 범위 6
5 향후 전망 7



Chapter 2 유발전위의 검사방법 9
Methodology and Techniques of Evoked Potentials



1 정중신경(median nerve) 자극에 의한 체성감각유발전위 검사법 9
2 후경골신경(posterior tibial nerve) 자극에 의한 체성감각유발전위 검사법 11
3 기타 하지신경에서의 체성감각유발전위 검사법 14
4 시각유발전위검사 14
5 뇌간청각유발전위검사(brainstem auditory evoked potential) 17
6 인지유발전위(cognitive evoked potential, P300) 19
7 자기 자극에 의한 운동유발전위(motor evoked potential) 검사법 20
8 수술 중 유발전위감시(intraoperative evoked potential monitoring) 22



Chapter 3 유발전위검사의 평가와 정상치 산정 29
Interpretation and References of Evoked Potentials



1 총론 29
2 시각유발전위(visual evoked potentials, VEP) 30
3 뇌간청각유발전위(brainstem auditory evoked potentials, BAEP) 33
4 체성감각유발전위(somatosensory evoked potentials, SSEP) 36
5 운동유발전위(motor evoked potential, MEP) 41
6 인지유발전위(cognitive evoked potentials, CEP) 42



Chapter 4 시각유발전위검사 47
Visual Evoked Potentials(VEP)




1 총론 47
2 시각유발전위의 검사 방법 48
3 시각유발전위의 해석 52
4 특수 목적의 시각유발전위검사 55
5 시각유발전위의 임상적 적용 61
6 맺음말 66



Chapter 5 뇌간청각유발전위검사 69
Brainstem Auditory Evoked Potentials(BAEP)



1 청각계의 해부와 기능(anatomy and function of auditory system) 70
2 뇌간청각유발전위 80
(auditory brainstem response, ABR): brainstem auditory evoked potentials, BAEP
3 뇌간청각유발전위의 임상 응용 8 7



Chapter 6 체성감각유발전위검사 91
Somatosensory Evoked Potentials(SEP)



1 체성감각유발전위검사 총론 91
2 상지 체성감각유발전위 100
3 하지 체성감각유발전위 103
4 임상 진단 검사로서의 체성감각유발전위검사 106
5 혼수 환자의 체성감각유발전위검사 107
6 수술 중 감시 1 0 8



Chapter 7 운동유발전위검사 111
Motor Evoked Potentials(MEP)



1 서론 111
2 경두개 전기자극 운동유발전위 112
3 경두개 자기자극 운동유발전위 118
(motor evoked potential using transcranial magnetic stimulation)
4 임상 응용 120
5 운동유발전위의 문제점과 향후 전망 123



Chapter 8 소아 뇌간청각유발전위검사 127
Brainstem Auditory Evoked Potentials in Children



1 서론 127
2 한국 소아에서 각 파형의 정상치 128
3 신생아기의 BAEP 130
4 소아기에서 BAEP의 이상을 초래하는 질환이나 병변 및 그 소견 139



Chapter 9 사건관련전위 145
Event-Related Potentials



1 서론 145
2 사건관련전위의 종류와 검사 모형 149
3 자료의 분석 154
4 측정치의 해석 155
5 임상적 적용 157
6 사건관련전위 P300 159
7 임상 적용과 연구를 위한 새로운 모형 162
8 앞으로의 과제와 주의사항 164



Chapter 10 마취와 유발전위 169
Anesthesia and Evoked Potential

1 유발전위(evoked potential) 169
2 생리 및 병리학적 요소가 감각유발전위에 미치는 영향 177
3 마취제가 유발전위에 미치는 영향 178



Chapter 11 뇌동맥류 수술 중 유발전위감시 187
Intraoperative Evoked Potential Monitoring during Cerebral Aneurysm Surgery



1 서론 187
2 체성감각유발전위(SSEP)의 모니터링 188
3 저자 교실의 경험분석 190
4 운동유발전위(MEP)의 모니터링 197
5 체성감각유발전위 모니터링과 운동유발전위 모니터링의 비교 200
6 결론 202



Chapter 12 척추 수술 중 유발전위감시 205
Monitoring of Spinal Cord Function Intraoperatively Using Motor and


Somatosensory Evoked Potentials



1 척추 수술 중 신경생리적 감시 205
2 척수내 종양(Intramedullary spinal cord tumor)에서 유발전위 모니터링 209
3 임상 증례 2 1 3



Chapter 13 뇌종양 수술 중 유발전위감시 217
Intraoperative Evoked Potential Monitoring during Brain Tumor Surgery



1 개요 217
2 천막상부 종양(supratentorial tumor) 수술에서의 수술 중 감시 217
3 천막하부 종양(infratentorial tumor) 수술에서의 수술 중 감시 224
4 각성 시 수술(awake surgery)을 이용한 수술 중 언어기능 감시 229



Chapter 14 기능적 뇌수술 중 유발전위감시 237
Intraoperative Evoked Potential Monitoring during Functional Neurosurgery



1 서론 237
1. 청각유발전위(auditory evoked potential, AEP) 237
2. 체성감각유발전위(somatosensory evoked potential, SEP) 239
3. 운동유발전위(motor evoked potential, MEP) 241
4. 시각유발전위(visual evoked potential, VEP) 242
5. 안면 근전도(facial EMG) 243
6. 뇌파검사(electroencephalography, EEG)와 피질뇌파검사(electrocorticography, EcoG) 244
7. 피질 전기자극(cortical electrical stimulation) 248



INDEX 251