심장수술환자 관리 1판이 2008년도에 나온지 3년이 흘렀다.
심장 수술후에 무엇보다 중요한 것이 수술 후 중환자실에서의 환자관리일 것이다. 그러나 현실적으로근무시간외에 간호사와 전공
의를 따로 모이게 해서 교육을 하기에는 너무 바쁘다는 것을 직시해야 했다. 근무시간조차도 훨씬 넘기고 일이 끝나면 쉴 시간
도 충분치 않는 전공의와 간호사를 모이게 해서 교육하기가 쉽지 않았던 것이다. 이 책은 그러한 사정을 고려하여 환자곁에 두
고 언제든지 참고할 수 있도록 저술하였다. 중환자실 현장에서 일하는 많은 분들이 조금 더 실질적으로 도움이 되는 지침서가 되
었으면 하는 바람을 많이 반영하려고 노력하였다. 처음 초판에서는 저자의 경험을 통해서 또 여러 책자에서 꼭 필요한 것만을 간
략하게 골라 저술하였으나 두 번째 판에서는 실제 중환자실 임상에서 가장 필요한 지식들을 가능하면 다 포함시키려고 노력을 많
이 했다. 그러나 아직도 부족한 것이 사실이다. 많은 지적을 부탁한다.
이번 2판에서는 흉부외과의 대표적인 수술인 관상동맥이식술 (박국양 교수), 대동맥치환술 (박철현 교수), 판막치환술 (전양빈
교수), 소아심장수술후 관리 (최창휴 교수)를 추가하였으며 심장마취분야는 심장마취 (박희연 교수), 심장혈관에 사용되는 약제
(이지연 교수), 수술전 심장검사 심장영상분야에서는 (성연미 교수)가 추가를 해주었고 인공심폐기분야는 (신명희 체외순환사)
가 쉬운 그림과 함께 원고를 보충해 주었다. 바쁘신 중에도 좋은 내용을 추가해주신 여러분께 지면을 통해 감사드린다. 재판에서
는 될 수 있으면 쉬운 설명을 위해 그림을 많이 추가하였다. 이번에는 형편상 가천의대 길병원 교수들의 도움으로 몇몇 장을 보
충완성하였지만 향후에는 타 대학의 경험많은 교수들의 집필을 추가할 예정이다.
최근 몇 년동안 가천의대 길병원에는 흉부외과 전공의 지원이 전무하였다. 그 이유야 여러 가지로 설명이 되겠지만 향후 10년 20
년후를 생각하면 무척이나 아쉬운 것이 사실이다. 그러나 한편으로 흉부외과 전문간호사로 지원한 중환자실 간호사들이 병실과
중환자실, 수술실에서 전공의 못지않게 큰 도움이 되어 고맙게 생각한다. 심장수술환자를 위해 고생하는 모든 의료진들 특히 환
자곁에서 불철주야 수고하는 중환자실 간호사들과 흉부외과 전문간호사, 심폐기실 체외순환사들에게 이 책을 바친다.
2012년 1월
책임저자 朴國洋
(Email:kkyypark@gilhospital.com)
저자 및 역자 소개
목차
Section I. 수술전 준비
01 수술 전 약물 및 고위험군 환자 2
수술의 종류에 따른 사망률 2
수술 전 평가 4
•
수술 전 병력 4
•
수술 전 약물조절 5
•
고위험군 환자 10
02 신체 검사 15
•
Vital Signs 15
•
호흡 16
•
맥박 17
03 수술 전 심장검사 26
•
수술 전 타과 자문 26
•
심전도 27
•
심장 초음파 검사 28
•
흉부 X-선 검사 및 흉부 컴퓨터
단층촬영 29
•
심근혈류 스캔검사 30
•
심장 전산화 단층촬영 31
•
심장 자기공명영상 32
•
심도자 검사 34
•
X-선 투시 34
•
대동맥조영술 35
Section II. 마취 및 수술
04 심장 마취 및 감시장치 38
심장수술을 위한 마취 전 준비 38
•
마취 전 투약 38
•
환자 감시장치 40
차 례
vii
•
동맥압 감시 40
•
심전도 41
•
체온 감시 42
•
소변량 감시 42
•
중심정맥선 42
•
폐동맥 카테터 42
•
경식도 심장초음파 45
•
수술시야 감시 45
•
체온 45
•
기타 45
마취제의 선택 및 마취의 유도 46
•
심폐우회술 47
•
Heparin의 투여 47
•
도관 삽관 47
•
심폐 우회술의 시작과 운용 47
•
심폐우회술 weaning 50
•
심폐 우회술과 연관된 문제 52
05 심장혈관에 사용되는 약제 56
•
약의 용량 및 주입속도 계산 56
•
약물과 수용체 상호작용 58
•
심장수술 환자의 순환관리 58
•
강심제 60
•
Obutamine 62
•
Isoproterenol 62
•
Amrinone(Inamrinone) 63
•
Milrinone 64
•
그 외 심근 수축력 개선에 도움이 되는 약제들 64
•
혈관수축제(Vasopressors) 66
•
Epinephrine 66
•
Norepinephrine 67
•
Dopamine 68
•
Phenylephrine 68
•
Vasopressin 69
•
Methylene blue 69
06 절개방법 및 봉합 71
•
환자의 위치 및 수술부위 소독 71
•
절개술 73
•
심낭봉합 75
•
흉골 및 상처봉합 75
•
중환자실 이송 77
07 체외순환 및 심근보호 78
•
심폐기를 위한 항응고제의 사용 78
•
체외순환 82
•
심폐기 weaning 순서 92
08 관상동맥질환 및 수술 99
•
안정형협심증과 불안정형협심증 99
•
심근경색증 100
•
심근경색증의 합병증 101
•
관상동맥 이식술 102
•
CABG 수술기법 104
09 심장판막수술 113
•
판막의 선택 117
•
금속판막 120
•
수술의 적응증 122
•
승모판막 수술 122
viii
•
대동맥판막 수술 123
수술 중 특별한 고려점 124
삼첨판막 성형술 및 치환술 125
10 흉부대동맥 수술 127
•
수술 전 관리 127
수술방법 128
•
상행대동맥 치환 수술 128
•
대동맥궁치환술 128
•
대동맥궁 및 박리증에서 체외순환 130
•
하행대동맥수술 132
대동맥박리증 135
•
분류 및 수술적응증 136
•
수술 전후 관리 137
•
수술 140
•
상행대동맥을 침범한 경우에서
수술 140
•
대동맥궁을 침범한 경우에서 수술 141
•
하행대동맥을 침범한 경우에서 수술
142
11 부정맥 수술 144
부정맥의 종류 145
•
수술적 치료방법 146
술전·후 약물요법 147
12 심실보조장치 149
IABP(Intra Aortic Balloon Pump) 149
•
IABP의 원리 150
EBS(Emergency Bypass System) 153
•
제품설명 154
•
적응증 154
•
EBS의 합병증 155
VAD(Ventricular Assist Device) 156
•
적응증 156
•
VAD의 종류 156
•
VAD 설치 전 고려사항 157
•
VAD 설치술 158
•
VAD 설치 후 고려사항 159
•
VAD의 임상결과 159
13 중환자실 입실 161
•
중환자실 도착 후 확인항목 161
ix
혈역학 감시 장치 및 호흡기의 설치 162
중환자실 감시 장치 163
•
심전도 164
•
동맥압 164
•
중심정맥압 165
•
체온 165
•
도뇨관 166
•
Swan-Ganz catheter 166
•
좌심방선 168
•
산소포화도 측정 168
•
위장관튜브 169
•
인공박동기 선 169
•
Chest X-ray and EKG 169
•
Catecholamines의 용량 및 IV line
확인 170
•
ABGA, CBC 등 응급검사 확인 170
중환자실 입실의 기준 170
Section III. 장기관리의 기본
14 순환 관리 176
•
순환기능의 평가 176
15 호흡 관리 193
정상호흡의 생리 194
•
산소의 운반 194
•
산소분압에 대한 이해 194
수술 후 호흡관리 200
기계호흡 200
•
호흡기의 종류 200
•
호흡기 초기 setting 201
•
호흡기 사용 시 주의점 202
•
PEEP과 CPAP 205
•
SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) 207
•
발관 208
•
흉부 물리치료 208
•
기관절개술 209
동맥혈 가스 분석(ABGA) 210
•
H, PCO2, PO2의 측정 210
•
ABGA결과에 영향을 미치는 요소들
211
•
PaCO2와 pH의 관계 212
•
동맥혈산소농도 213
•
흡입 산소농도와 PaO2의 관계 213
•
체온과 FiO2와의 관계 214
•
Base Excess 계산 및 의미 215
•
Bicarbonate의 투여 215
•
산염기 이상 시 ABGA의 분석 215
ABGA분석의 순서 216
High-frequency ventilation(고빈도 호흡치료법) 218
•
고빈도 호흡법의 종류 219
x
16 신장 기능, 수액 및 이뇨제 222
신혈류(Renal Blood Flow) 222
•
신혈류의 측정 223
사구체 여과율 224
•
CCr(Creatinine Clearance) and serum creatinine 224
•
혈청 BUN 226
신장의 산염기 조절기능 226
•
산염기 조절기능의 진단 227
•
음이온 차이 229
심장수술 후 수액요법 231
이뇨제 233
•
Furosemide(Lasix) 233
•
ironolactone(Aldactone) 234
•
Mannitol 234
•
기타 이뇨제 234
17 영양 및 혈당관리 237
영양관리 237
•
경구영양 238
완전 비경구 영양(TPN, total parenteral nutrition) 238
•
적응 239
•
TPN의 구성 239
•
환자에 따른 차이점 240
•
TPN 투여 시작 240
•
Monitoring 241
•
TPN의 합병증 241
당뇨관리 242
•
한국인의 당뇨병 242
•
당뇨병의 발생빈도 242
•
혈당대사 243
•
수술 전 혈당평가및 치료 243
•
마취와 수술 전·후 혈당반응 244
•
혈당조절의 목표 244
•
경구 저혈당 약제 244
•
저혈당 245
•
고혈당 246
18 신생아 및 영아의 중환자 관리 250
수술 전후 관리의 기본원칙 252
중증 신생아의 관리 252
잔여 심장병변 253
수술후 감시와 자료평가 254
•
체동맥압 254
•
심방압 255
•
폐동맥압 255
•
온도희석법을 이용한 심박출량
측정 256
기타 감시장치 257
xi
•
EKG 257
•
Pulse oxymetry 257
•
Temperature 257
•
중추신경계 감시 257
•
뇌산소포화도 감시장치 258
•
이중분광지수감시 258
마취 및 호흡기 조절 258
혈역학적 보조 259
•
저심박출증 259
•
심장내 단락 260
•
심박출량의 평가 261
•
심박출량과 이완기 기능 261
•
심박출량과 강심제 262
페동맥 혈관저항 및 우심실 기능 263
단심실 환자에서의 폐혈관 저항 267
호흡기 관리 270
혈액 응고 272
수분^전해질^소변량 273
영양 274
소아 심장관리의 미래 275
Section IV. 수술전·후 합병증
19 수술 후 고혈압 278
고혈압 278
•
원인 279
•
임상소견 280
•
고혈압으로 인한 뇌졸중 280
•
고혈압으로 인한 심장병증 281
•
신혈관질환 282
•
고혈압의 치료약제 285
20 심폐소생술 289
•
심정지의 원인 289
•
심정지의 진단 291
심폐소생술 291
•
심폐소생술의 단계 291
•
심실세동의 치료 292
•
심장마사지 293
•
미국심장학회 CPR 지침 294
•
개방식 심장마사지 295
•
심폐소생술 시의 약물 투여 296
•
응급콜 298
21 심압전증 및 심낭삼출액 300
Pericardial Effusion 302
•
Dressler 증후군 302
xii
외과적 출혈 303
22 출혈 응고 장애 및 재수술 303
응고장애 및 비외과적 출혈 304
•
혈액응고의 기전 304
•
일반적인 원인 305
•
헤파린 효과 306
•
혈소판감소증 306
•
판 기능장애 308
•
혈소판 기능부전을 일으키는 약제들
308
•
혈소판 당단백 IIb/IIIa 수용체 저해제
310
•
응고인자와 피브리노겐 310
•
Fibrinolysis 311
•
DIC(Disseminated Intravascular Coagulation) 311
•
Protamine Overdose 312
•
출혈환자의 재수술 312
혈액제제의 사용 313
•
수혈의 위험 314
•
수혈의 적응증 314
•
수혈을 줄이기 위한 방법 315
•
수술 중 출혈을 줄이기 위한 방법 317
•
출혈감소 약제 317
수혈의 최소화 318
•
수술 전 319
•
수술 중 319
•
수술 후 319
•
약물요법 319
•
수혈의 원칙 320
23 수술 후 심근경색증 324
급성 관상동맥 증후군 324
심근경색증 324
•
원인 325
•
진단 325
•
심전도 326
•
심근허혈효소 329
•
관상동맥촬영술 330
•
치료 330
•
관상동맥 수축 331
저혈압 332
•
후부하 감소 332
•
전부하의 감소 333
•
심근수축력 감소 333
•
혈관확장성 증후군 333
24 위장관 합병증 336
스트레스성 궤양(Curling’s ulcer)및 출혈 336
•
위장관출혈의 원인 338
•
위장관출혈의 치료 338
•
상복부출혈 338
•
하복부 출혈 339
장폐쇄증 339
Acute cholecystitis 340
xiii
급성 복부통증 341
Hyperbilirubinemia 341
Acute Pancreatitis 341
Mesenteric ischemia 342
Acute Hapatic Failure 342
Nausea, Dysphagia, and Hiccups 342
25 수술 후 부정맥 345
부정맥의 원인 347
서맥 348
인공박동기 349
빈맥 351
•
Wide QRS-complex Tachycardia
351
•
Narrow QRS-Complex Tachycardia
352
Supraventricular Tachycardia 353
•
동빈맥(Sinus Tachycardia) 353
•
심방세동 353
•
심방 조동 355
•
심방세동 및 조동의 치료 355
•
Prophylaxis 356
•
Juntional Ectopic Tachycardia(JET)
357
•
Paroxysmal atrial tachycardia, premature atrial contractions 357
완전 방실차단 358
기타 심실 부정맥 358
•
심실부정맥의 약물치료 359
•
디곡신 독성 360
26 저심박출증 363
저심박출증이란? 363
•
저심박출증의 원인 및 증세 364
•
저심박출증의 평가 365
•
BNP(brain natriuretic peptide) 367
•
저심박출증시 대상기전 367
•
임상 증세 368
•
폐부종 369
•
심인성 쇽 369
•
진단 370
27 폐동맥고혈압 375
•
진단 377
•
폐동맥 카테터법 377
•
심장초음파 검사 377
•
치료 377
•
보조적 조치 378
•
강심제 및 혈관확장제의 사용 378
•
흡입혈관확장제 379
•
산화질소 379
•
Iloprost 379
xiv
28 심부정맥혈전 및 폐색전증 381
•
발생기전 381
•
임상증세 382
•
진단 382
•
치료 382
29 급성 신부전·산염기·전해질 이상 385
급성 신부전 385
•
원인 386
•
진단 387
•
Free Water Clearance(CH2O) 388
•
치료 388
•
신 대체요법 389
•
복막투석 391
•
혈액여과법 392
•
혈액투석 394
•
급성신부전증의 예방 395
•
신부전 시 약물투여 396
산-염기 균형이상 396
•
체내의 산염기조절 396
•
대사성 산증 397
•
대사성 알카리증 401
•
호흡성 산증 402
•
알카리증 403
전해질이상 403
•
K+(Potassium) 403
•
저칼륨혈증 404
•
고칼륨혈증 404
고나트륨증 및 저나트륨증 405
•
고나트륨증 405
•
저나트륨증 406
•
Ca++ 408
•
Mg++ 408
•
Phosphate 409
30 수술후 감염 및 발열 411
예방 412
•
예방적 항생제 412
폐렴 413
상처감염 및 종격동염 413
•
치료 415
•
심내막염 416
•
심내막염의 발병기전 416
•
진단 418
•
치료 418
발열 419
•
발열의 원인 419
•
치료 419
31 호흡기 합병증 424
급성 호흡부전 424
xv
•
저산소증 425
•
무기폐 427
•
기도경련 428
•
횡격막신경손상 428
•
급성 호흡부전 증후군 429
•
기흉 429
•
혈흉과 늑막삼출 430
•
고탄산혈증 430
32 신경학적 합병증 432
•
뇌졸중 433
•
예방 433
•
진단 434
•
뇌신경계 검사 435
•
영상촬영 436
•
치료 436
•
경련 437
33 심장혈관에 사용되는 약제 439
마취제 439
심근수축력 증가약제 440
•
강심제의 종류 440
•
Weaning of Inotropic Agents 444
•
후부하 감소약제 445
•
전신혈관저항을 증가시키는 경우 449
•
우심부전에 의한 저심박출증 449
34 수술 후 통증관리 452
통증의 평가 452
통증의 치료 453
•
NSAID(비스테로이드계 약물) 453
•
합성 모르핀계(Opioid계 약물) 453
•
기타 진통효과 455
•
기타 약물 455
35 수술 후 기타 합병증 458
말초신경 손상 458
용혈 459
대복재정맥 채취 합병증 459
내흉동맥 채취 합병증 460
36 사망 선언, 뇌사 및 장기기증 462
사망 선언 462
뇌사 및 장기기증 463
•
장기이식의 적응증 463
xvi
Section V. 부록
•
비심장수술환자의 심장위험도 판정표
490
•
심내막염 진단기준 492
•
Abbreviations (약어해설) 493
색인 499
Index 505