사람은 누구나 잘못할수있다(To Err is human)

*책머리에

사람은 누구나 잘못할 수 있다: 보다 안전한 의료 시스템의 구축”. 이 보고서의 제목에 이 책의 목적이 잘 나타나 있다. 사람
은 어떤 일을 하던 잘못을 하기 마련이다. 사람들이 일을 잘못하기 어렵고, 일을 제대로 하기 쉽게 시스템을 설계하면 오류를 막
을 수 있다. 운전자가 차를 뒤로 출발할 수 없게 하면 사고를 예방할 수 있기에 차를 뒤로 출발할 수 없도록 설계하고 있다. 비
행기 조종사가 휴식 없이 연속하여 장시간 비행을 하면 주의력과 업무 성과가 떨어지므로, 장시간 비행을 할 수 없도록 비행 일
정을 짠다.보건의료 부문에서 안전한 시스템의 구축이란, 환자가 사고로 인하여 손상을 입지 않도록 진료 프로세스를 안전하게
설계한다는 것을 뜻한다. 환자가 의학적 치료를 하는 과정에 동의하였을 때, 환자에게 바람직한 결과가 나타날 가능성을 극대화
하기 위해서는 앞으로 진료가 정확하고도 안전하게 이루어질 것이라는 확신을 환자가 가질 수 있도록 하여야 한다.이 보고서는
이제껏 논의의 대상이 되지 않았거나 밀실에서만 논의하고 있는 보건의료의 심각한 문제를 다루고 있다. 보건의료와 이를 제공하
는 시스템이 점점 더 복잡해짐에 따라, 오류가 발생할 가능성도 증가한다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 보건의료 전문가,
보건의료기관, 의료 구매자1), 의료 소비자, 규제기관 및 정책 입안자의 공동 노력이 필요하다. 전통적인 진료 영역의 담을 허물
고, 사람들을 비난하는 문화를 바꾸어야 한다. 무엇보다 가장 중요한 것은, 안전이라는 관점에서 진료 프로세스를 체계적으로 설
계하여야 한다는 것이다.이 보고서는 미국에서의 보건의료의 질적 수준과 질을 획기적으로 개선할 방법을 검토하는 대형 프로젝
트의 일부분이다. 이 위원회 Committee on Quality of Health Care in America가 처음에 주목한 것은 의료 오류medical error의
범주에 속하는 ‘질’의 문제였다. 여기에는 몇 가지 이유가 있다. 첫째, 오류 때문에 엄청나게 많은 환자들의 손상, 고통 및 죽
음이 초래되기 때문이다. 둘째, 오류로 환자에게 손상이 나타나거나 환자가 손상의 위험에 노출되던지 간에, 보건의료를 제공함
에 있어 오류가 일어나지 않아야 할 사건이라는 점에 모든 사람이 공감하고 있기 때문이다. 셋째, 오류의 문제는 일반 국민들이
쉽게 이해할 수 있는 일이기 때문이다. 넷째, 보건의료 산업의 안전 문제를 다룸에 있어, 다른 산업 분야에 축적되어 있는 많은
양의 지식과 매우 성공적으로 줄여온 풍부한 경험을 이용할 수 있기 때문이다. 다섯째, 보건의료 제공체계가 급속하게 바뀌어 가
고 있으며 상당한 재설계가 이루어지고 있는데, 이로 인하여 개선이 될 수도 있지만 새로운 위험을 초래할 수도 있기 때문이다.
앞으로 이 위원회에서는 의료의 과다진료overuse 및 과소진료underuse와 같은 다른 질 문제2)도 검토할 예정이다.Committee on
Quality of Health Care in America 프로젝트는 Institute of Medicine 내의 Howard Hughes Medical Institute의 기부금과
National Research Council에 대한 Kellogg Foundation 기부금의 재정 지원을 받았다. 또한 이 보고서의 작성을 위하여
Commonwealth Fund로부터 경비를 지원받아 의사, 간호사 및 약사들이 참가하는 워크숍을 개최하였다. 뿐만 아니라 National
Academy for State Health Policy의 도움을 받아 환자 안전을 주제로 주 의회 및 행정 기관의 지도자들이 참가한 초점 집단 모임
을 개최하였다.이 보고서의 작성에는 38명이 관여하였다. J. Cris Bisgard와 Molly Joel Coye가 공동 소위원장을 맡은
Subcommittee on Creating an External Environment for Quality가 일련의 복잡하고도 민감한 이슈들을 항상 타협과 존중의 정신
을 유지하면서 다루었다. 또한 Donald Berwick이 소위원장을 맡은 Subcommittee on Designing Health System of the 21st
Century는, 한계를 인정하지 않고 보건의료기관들이 당면하고 있는 도전과 지속적으로 영역을 확대하여야 할 필요성 사이에 균형
을 맞추어야만 하였다. 마지막으로 Janet Corrigan의 주도 아래 Linda Kohn, Molla Donaldson, Tracy McKay 및 Kelly Pike가 보
고서를 마무리하는데 큰 도움을 주었다.누구든 살다보면 언제가 환자가 되어 보건의료체계의 신세를 질 수도 있다. 우리는 이 보
고서가 우리들이 피해자가 될 수도 있는 문제를 드러내, 문제 해결 활동을 시작하는데 도움이 되기 바란다.

1999년 11월위원장

William C. Richardson

* 머리말

이 보고서는 Quality of Health Care in America 프로젝트가 발간할 일련의 보고서 중 첫 번째 보고서이다. Quality of Health
Care in America 프로젝트는, 향후 10년간 의료의 질을 획기적으로 개선하기 위한 전략 개발을 목적으로 1988년에 Institute of
Medicine(IOM)이 시작하였다.위원장 William C. Richardson이 이끄는 Quality of Health Care in America Committee의 목표는 다
음과 같다.
-보건의료체계 내에서 제공되고 있는 의료의 질에 관련된 문헌들의 내용을 검토하고 종합한다.
-의료의 질 문제 및 개선에 관한 일반 국민과 주요한 이해관계자들의 인식을 제고시키기 위한 소통 전략을 개발한다.
-의료의 질을 개선하고 책무를 강화하는 방향으로 긍정적인 인센티브를 제공하는 정책 틀을 명확히 한다.
-보건의료인, 보건의료기관, 의료보험 및 지역사회가 지속적으로 의료의 질을 개선하도록 능력을 키우고 장려하게 하는 특성 및
요인을 찾는다.
-여전히 불확실성이 남아있는 연구 과제를 개발한다.환자 안전에 대한 이 첫 번째 보고서는 보건의료의 질에 영향을 미치는 심각
한 이슈를 다루고 있다. 앞으로 나올 이 시리즈의 보고서들에서는 질과 관련된 다른 문제들을 다룰 것이며, 21세기의 보건의료제
공체계 재설계, 양질의 의료를 보상하기 위한 재정적 유인의 조정, 질을 측정하고 이해하는 도구로서 정보 기술의 핵심적 역할
등과 같은 영역들을 다룰 것이다. 다른 보고서들도 곧 추가로 발간하게 될 것이다.
Quality of Health Care in America 프로젝트는, IOM이 오랫동안 초점을 맞추고 있는 의료의 질 문제와 연속선 상에 있다. IOM
의 National Roundtable on Health Care Quality에서 미국의 의료의 질이 매우 변동이 크다는 것을 지적한 바 있으며, 긴급하게
의료의 질을 개선할 필요가 있음을 강조하였다. IOM의 National Cancer Policy Board가 최근에 발간한 보고서에서는, 이상적인
암 진료와 많은 미국인들이 경험하고 있는 암 진료의 현실 사이에는 상당히 큰 차이가 있다는 결론을 내렸다.IOM은 미국 국민들
이 당면하고 있는 이러한 가장 긴급한 문제들에 대하여 포괄적이며 강력하게 대응하도록 계속 요구할 것이다. 환자 안전을 다룬
현재의 이 보고서가, 우리가 더 이상 기다리고 있을 수만은 없다는 우리들의 확신을 더욱 강하게 만들고 있다.

1999년 11월
Institute of Medicine 원장Kenneth I. Shine

* 옮기고 나서

이 책은 미국 학술원의 의학 분과에 해당하는 Institute of Medicine 산하의 Committee on Quality of Health Care in America
가 1999년 11월에 미국의 보건의료의 질 개선을 위한 사업의 일환으로 발간한 첫 번째 보고서이다. 이 책의 영문 제목은 “To
Err is Human: Building a Safer Health System”로, 영국의 시인인 Alexander Pope(1688-1744)가 그의 시 “An Essay on
Criticism”에서 사용한 “To err is human, to forgive is divine”이라는 표현 중 일부를 빌려 쓴 것이다. 이 책의 제목은, 사
람은 불완전하여 누구나 실수를 하기 마련이기 때문에, 사건이나 사고를 예방하려면 사람이 실수를 하지 못하거나 실수를 하기
어렵게 만드는 시스템적 접근의 중요성을 강조하고 있다.이 보고서를 통하여 미국에서 의료 오류로 인하여 매년 44,000∼98,000
명의 환자가 사망하고 있다는 것이 세상에 널리 알려지게 되었고, 이를 계기로 미국에서 환자 안전을 개선하기 위한 노력이 본격
적으로 시작되었다. 미국 내에서 환자 안전 관련 연구 예산의 증액, Center for Quality Improvement and Safety의 설치,
Veterans Health Administration의 활발한 환자 안전 활동 등 공공 부문의 노력뿐만 아니라, Joint Commission의 National
Patient Safety Goal 설정, 미국의학협회가 주도한 National Patient Safety Foundation의 설립, Institute for Healthcare
Improvement의 ‘100K Lives Campaign’과 ‘Protecting 5M Lives Campaign’과 같은 환자 안전 개선 운동 전개와 병원들의 활발
한 참여, 건강보험 구매단체의 연합체인 Leapfrog Group의 환자 안전 관련 정보 제공 활동 등 민간 부분에서도 많은 노력을 기울
여 상당한 성과를 거두고 있다.환자 안전에 대한 관심은 미국뿐만 아니라 다른 나라들에서도 증가하고 있다. 오스트레일리아
(1992), 뉴질랜드(1998), 덴마크(1998), 영국(1999-2000), 캐나다(2001), 프랑스(2005), 스페인(2005) 등 여러 나라에서 시행된
환자 안전 현황 조사에 따르면, 전체 입원 환자 중 10% 내외의 환자가 병원 내에서 위해사건을 겪는 것으로 나타났다. 아프리카
와 남아메리카의 일부 국가에서 최근에 시행된 조사에서도 비슷한 양상이 나타나는 것으로 보고된 바 있다. 환자 안전이라는 문
제가 특정한 국가에 국한된 문제가 아니며, 전 세계적으로 모든 나라들의 국민 건강을 위협하고 있다는 것이다. 이러한 이유로
세계보건기구가 2002년 5월에 개최된 제55차 세계보건총회에서 회원국들에게 환자 안전에 대하여 긴밀한 관심을 기울이고 환자
안전을 개선하는데 필요한 시스템을 구축할 것을 촉구하는 결의안(Resolution WHA55.18)을 채택한 바 있다. 그 후 세계보건기구
는 환자 안전 개선 활동을 지원하기 위하여 2004년 World Alliance for Patient Safety를 발족하여 활발한 활동을 전개하고 있
다.눈을 안으로 돌려볼 때, 우리나라의 환자들은 병원에서 안전하게 진료를 받고 있는가? 국내에서 환자 안전에 대한 실증적이
고 체계적인 조사 연구가 이루어진 바가 없기 때문에, 환자 안전에 관련된 문제의 규모나 심각성에 대하여 거의 알고 있지 못하
다. 우리나라의 병원들이 외국의 병원들에 비하여 특별하게 환자를 안전하게 진료하고 있으면 좋겠지만, 이러한 기대를 뒷받침할
만한 뚜렷한 근거는 없다. 몇 년 전 한 대학병원에서 환자가 뒤바뀌어 환자가 잘못된 수술을 받은 사건이 언론에 보도된 바 있
다. 이러한 사건은 환자 안전 문제라는 커다란 빙산의 일각에 지나지 않는다. 다른 나라의 자료 중 환자 안전의 위해사건 발생률
이 비교적 낮게 나타난 미국의 발생률을 우리나라의 입원 건수에 적용해보면, 연간 교통사고 사망건수와 비슷한 수의 환자들이
병원 내에서 진료 중 발생하는 위해사건으로 사망하고 있을 것으로 추정된다. “아는 게 병, 모르는 게 약”이라고 생각하고 현
실을 수수방관하거나, ‘불편한 진실’을 언제까지 외면하고만 있을 수는 없을 것이다. 그러나 우리나라에서는 환자 안전이라는
문제가 안타깝게도 사회적 의제로 부각되지 못하고 있다. 이 책이 우리나라에서 환자 안전에 대한 사회적 관심을 불러일으키는
하나의 불쏘시개가 되기를 바란다.우리나라에서도 의료사고 또는 분쟁이 증가함에 따라 최근 일부 병원에서 환자 안전을 개선하
기 위한 노력을 시작하고 있으며, 사회적으로는 의료사고 또는 분쟁을 합리적으로 해결하기 위하여 ‘의료분쟁조정법안’, ‘의
료사고피해구제법안’ 등 관련 법 제정을 위한 논의가 진행되고 있다. 그러나 이러한 논의들은 대부분 이미 발생한 사고 또는 분
쟁을 어떻게 처리할 것인지에 초점을 맞추고 있다. 외국에서의 경험에 따르면, 의료사고 또는 분쟁의 조정 기전의 변화만으로는
환자 안전 개선에 의미 있는 진전을 기대하기 어렵다고 한다. 이 책에서는 환자의 진료 과정에서 발생할 수 있는 오류의 발생 원
인을 체계적으로 이해하여, 사전에 사건 또는 사고의 예방할 수 있는 방법을 소개하고 있다.환자 안전에 관한 문제의 직접적인
피해자는 환자이지만, 국민 모두가 피해자가 될 가능성이 있다. 시스템적인 시각에서 보면 의료인 또한 가해자가 아니라 잘못된
시스템에 존재하고 있는 ‘함정’에 빠진 희생자로 볼 수 있다. 환자 안전 문제를 개선하기 위해서는, 환자-의료인 관계를 피해
자-가해자의 시각이 아닌 피해자-피해자의 시각에서 문제를 파악하여야 할 것이다. 전자의 방식으로 접근하면 문제를 감추게 되
어 양측이 모두 손해를 보게 될 가능성이 높기 때문이다. 앞으로 우리나라에서도 정부, 의료계, 소비자 등 이해관계자들 사이의
생산적인 대화를 통하여, 환자를 안전하게 진료할 수 있는 시스템을 구축하여야 할 것이다.이 책의 발간을 결정하고 편집을 위하
여 수고를 아끼지 않은 이퍼블릭 관계자 여러 분, 번역 과정에서 일본어판의 대조에 도움을 준 이진경 양과 이재담 교수님, 원고
의 교정에 참여한 김선하 조교에게 감사드린다. 또한 원고의 마지막 정리 과정에서 여러 가지 조언을 해준 아내에 대해서도 고마
움을 남기고 싶다.

목차

요약 1

1장 ● 환자 안전 향상에 대한 포괄적인 접근 21
환자 안전: 의료 질의 결정적인 구성 요소 22
이 보고서의 구성 27

2장 ● 보건의료에서의 오류: 사망과 손상의 주요 원인 33
서론 35
오류의 발생 빈도 37
오류 발생에 기여하는 요인 45
오류의 비용 51
안전에 대한 사회의 인식 53

3장 ● 오류 발생 원인 65 사고가 일어나는 이유 68
사고를 일으키기 쉬운 유형의 시스템 77
인적 요인에 관한 연구 83
요약 및 정리 85

4장 ● 환자 안전 향상을 위한 리더십과 지식 기반 구축 91
권고안 92
환자안전센터가 필요한 이유 93
다른 산업 분야의 안전 향상 경험 95
환자안전센터 설치 방안 100
환자안전센터의 기능 103
환자안전센터에 필요한 자원 108

5장 ● 오류 보고체계 113
권고안 115
보건의료 분야의 기존 보고체계 검토 118
우리 위원회 권고안의 검토 132

6장 ● 자발적 오류 보고체계에 대한 법적 보호 143
권고안 147
서론 148
증거에 관한 기본적인 법률과 오류 관련 정보의 증거개시 가능성 149
증거개시로부터 오류 정보에 대한 법적인 보호 154
특정한 보고체계에 고유한 법적인 보호 160
오류 관련 자료의 증거개시를 피하는 실제적인 방법 164
요약 167

7장 ● 환자 안전에 관한 성과 표준과 기대치의 설정 175
권고안 177
보건의료 분야에서 표준 설정을 위한 현재의 접근법 181
보건의료기관의 성과 표준과 기대치 182
보건의료 전문직의 표준 187
의약품과 의료기기의 표준 195
요약 199

8장 ● 보건의료기관 내의 안전 시스템 구축 203
권고안 205
서론 207
안전 설계의 핵심적 개념 213
보건의료기관 내에서 안전 시스템의 설계 원칙 216
약물요법의 안전성 237
요약 253

부록 261
A. 연구 배경 및 방법론 263
B. 용어 해설 및 약어 269
C. 문헌 요약 275
D. 주 위해사건 보고체계들의 특징 311
E. 보건의료기관 내의 안전 활동 325

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