원무관리론(열세번째판)

머리말



병원 원무행정의 정립을 위해 현장 경험과 이론을 체계적으로 정리하여 어렵게 첫 출판을 한지 13년, 강산이 변한다는 긴 시간
이 흘렀습니다. 그 동안 시대의 흐름과 보건의료정책의 변화에 따른 원무행정의 현장과 이론의 변화에 즉각적인 대응을 위하여
수정에 수정을 가한 것이 어느덧 열세번 째를 맞이하기에 이르렀습니다.



병원행정 관리의 중요성이 증가하고 이 분야를 전공하는 후배가 많지 않던 시기인 19세기에 원무관리실무로 시작하여, 축적된 경
험과 이론을 바탕으로 변화과정을 해마다 수정하고 보완해 온 결과가 오늘의 크나큰 성과에 이르게 되었습니다. 관습적인 선배
의 가르침과 현장에서 부딪히며 터득한 지식을 체계적으로 수립하여 첫 출판을 하면서 부끄러우면서도 자부심이 가득하였습니
다. 이제 한 획을 긋는 열세번 째 판은 그 동안 수정과 보완을 거쳐 탄생한 개인적인 최대 결정판이라고 자부해 봅니다.



이번 판에는 2009년 1월에 변경된 본인부담 상한제 금액 변경에서부터 6월에 변경된 의료급여 2종 본인부담상한선 및 본인부담
율 인하, 7월에 시행된 희귀․난치성 질환자 중증등록제, 종합전문요양기관의 외래 본인부담율 상향 조정 등 2009년 7월까지 변경
된 모든 정책 변화를 살펴보고 일선 현장에서 곧 바로 적용할 수 있도록 수정하고 보완하였습니다.



많은 부분에서 부족함이 많았음에도 불구하고 매년 출간할 수 있도록 애독해 주신 독자님의 사랑과 배려에 깊은 감사를 드립니
다.

경제적 비용효과를 떠나 계속 출간될 수 있도록 독려해주신 군자출판사 장주연 사장님과 임직원, 그리고 오랜 시간 지켜보아 주
시고 용기와 사랑을 지원해 주신 모든 분들, 인내와 고통을 함께 해 준 가족과 친척들에게 깊은 감사를 드립니다.



2009. 7.


목차



제1장 병원과 원무관리

제1절 병원 1

1. 병원의 개념 1

2. 병원의 발전과정 7

제2절 원무관리 11

1. 원무관리의 의의 11

2. 원무관리의 발전 11

3. 원무관리의 대상과 역할 13

4. 원무관리의 전문성 16

제3절 이용고객의 분류 19

1. 이용 방법 19

2. 의료수가 유형 20

3. 이용 경험 22

4. 진찰료 22



제2장 의료환경과 창구관리

제1절 의료환경 변화 25

1. 의료제도적 요인 26

2. 의료소비자 요인 30

3. 병원내부적 요인 33

제2절 창구관리 37

1. 창구관리 37

2. 안내 관리 40

3. 환자의 심리 42

4. 창구예절 43

제3장 국민건강보험

제1절 의료보장제도 49

1. 목적 49

2. 우리나라 의료보장제도 50

제2절 건강보험제도의 개요 51

1. 의의와 특성 51

2. 건강보험 대상 56

제3절 건강보험 요양급여 60

1. 요양급여의 방법과 절차 60

2. 요양급여의 기간과 비용부담 73

3. 요양급여의 적용기준 및 방법 78

4. 건강보험 수가 81

제4절 포괄수가제(DRG: Diagnosis Related Groups) 83

1. 의의 83

2. DRG 적용대상 83

3. DRG 급여수준 83

4. DRG 수가 84

5. DRG 업무관리 85

6. DRG 시행효과 86



제4장 의료급여

제1절 의료급여제도의 개요 87

1. 의의 87

2. 의료급여 기준 90

제2절 의료급여 관리 97

1. 의료급여 관리 97

2. 의료급여 수가 104

3. 의료급여 일수 109



제5장 산업재해보상보험

제1절 산업재해보상보험의 개요 113

1. 의의 및 특성 113

2. 산재보험 적용범위 115

3. 업무상재해 인정기준 117

제2절 산재보험 급여관리 122

1. 산재보험 급여관리 122

2. 산재보험 요양비 산정기준 151



제6장 자동차보험

제1절 자동차보험의 개요 155

1. 의의 및 특성 155

2. 자동차보험의 관계법규 164

제2절 자동차보험 급여 169

1. 자동차보험 급여관리 169

2. 자동차보험 수가 180



제7장 공무상 요양 및 국가배상제도

제1절 공무상 요양 195

1. 개요 195

2. 공무상 요양 인정범위 196

3. 공무상 요양급여 관리 198

4. 공무상 요양과 건강보험의 차이 201

제2절 국가손해배상 제도 204

1. 개요 204

2. 배상 신청 204





제8장 의약분업

제1절 의약분업 207

1. 의약분업의 개요 207

2. 의약분업 대상 208

3. 의약분업 대상 예외 209

제2절 의약분업 관리 217

1. 원외처방 및 조제 217

2. 의약분업 예외대상자 본인부담율 인하 221



제9장 외래관리

제1절 외래진료 223

1. 개요 223

2. 외래환자 및 업무흐름 223

3. 업무과정별 주요내용 225

제2절 외래진료 업무 227

1. 진료접수 227

2. 자격관리 230

3. 의료보장증 확인 231

4. 접수등록 및 취소 231

5. 의무기록지와 진료카드 발급 239

6. 재진접수 239

7. 외래진료 240

8. 진료비 계산 241

9. 진료비 환불 249

10. 업무마감과 통계 251

제3절 진료예약 제도 252

1. 예약의 필요성 252

2. 예약제도의 대상 254

3. 예약 방법 254

4. 외래예약 접수절차 257

5. 진료예약제의 효과 261

6. 진료예약제의 고려사항 262

제4절 법정전염병 264

1. 전염병의 개념 264

2. 법정전염병의 신고 266

3. 법정전염병의 종류와 신고범위 268

4. 예방접종 이상반응 신고 및 보고 271



제10장 입원관리 273

제1절 입원 원무관리 273

1. 개요 273

2. 환자 및 업무흐름 273

3. 병상관리 방식 276

제2절 입원수속 277

1. 입원 절차 277

2. 입원 등록 284

3. 낮 병동 288

제3절 입원환자 관리 290

1. 병실환자 관리 290

3. 전실․전과 관리 294

4. 선택진료 관리 296

5. 외출․외박 관리 297

제4절 재원일수 관리 298

1. 목적 298

2. 장기재원의 원인 300

3. 재원일수 단축 304

4. 입원대기 검사 305

5. 퇴원예고제 308

제5절 진료비관리 312

1. 진료비관리 312

2. 입원진료비 계산 316

3. 재원미수금 관리 321

4. 악성미수금 관리 324

제6절 퇴원 수속 331

1. 퇴원 결정 331

2. 진료비계산과 심사 332

3. 퇴원 수속 333

4. 가계산퇴원자 처리 335

5. 입금 등록 335

6. 퇴원 등록 336

7. 입원 중 사망자 처리 337



제11장 제증명서 관리

제1절 개요 341

1. 진단서의 의의 341

2. 진단서의 종류 341

제2절 제증명발급 절차 346

1. 제증명발급 절차 346

2. 제증명발급 유의사항 349

3. 제증명발급 수수료 351

4. 제증명발급 사실조회 352



제12장 응급센터 관리

제1절 개요 353

1. 응급환자 기준 353

2. 응급의료 체계 354

3. 응급환자 중증도 분류 357

제2절 응급센터 원무관리 359

1. 응급환자 진료절차와 유의사항 359

2. 응급 원무업무 367

3. 대량환자발생시 조치 369

4. 구급차 운행 370

5. 응급의료센터 분류 372

제3절 응급의료비 대불제도 380

1. 대불제도의 개요 380

2. 대불진료비 청구 382



제13장 의료사고 및 분쟁관리

제1절 의료사고 정의 389

1. 의료사고 의의 389

2. 의료사고 발생원인 391

3. 의료분쟁증가의 원인 392

제2절 의료분쟁의 관리 397

1. 의료분쟁관리의 문제점 397

2. 의료분쟁 해소방안 398

3. 의료분쟁 대응방안 401



제14장 진료비청구 관리

제1절 진료비심사(퇴원 전) 409

1. 목적 409

2. 신규 진료의 급여 410

3. 퇴원 전 심사내용 412

4. 진료비계산 누락의 원인 414

5. 진료비누락 방지대책 417

제2절 진료비심사(청구 전) 418

1. 목적 418

2. 심사시기 418

3. 심사방법 419

제3절 진료비청구명세서 421

1. 건강보험 421

2. 의료급여 422

3. 산업재해보상보험 425

4. 자동차보험 429

제4절 전산매체 청구 434

1. 개요 434

2. 신청 및 인정절차 435

제5절 EDI(전자문서교환방식) 청구 437

1. 개요 437

2. EDI청구 효과 438

3. EDI신청 및 승인절차 442



제15장 요양급여비용 심사․지불

제1절 요양급여비용 심사 445

1. 개요 445

2. 진료비심사 업무 446

3. 요양급여비용 지급 449

제2절 심사조정내역(삭감) 분석 450

1. 목적 450

2. 심사조정분석 방법 451

3. 조정내역 분석 활용 454

4. 이의신청 및 재심청구 456

5. 보완청구 464

6. 정산진료비 환수․재청구 466





제16장 원무통계와 분석

제1절 원무통계 469

1. 의의 469

2. 통계작성 목적 469

제2절 원무통계의 종류 471

1. 환자 통계 471

2. 진료수익 통계 475

제3절 진료실적 분석 482

1. 환자진료실적 분석

2. 진료수익 분석 484

3. 병상이용도 분석 486

4. 진료권 분석 487



참고문헌 489



부록 491