대장내시경진단 및 치료-2판

양석균



서울대학교 의과대학 졸업(1986)

서울대학교 병원 내과 전공의 수료(1990)

서울대학교 의학박사(1999)

미국 캘리포니아 주립대학(샌디에고) 연수(1993-1995)

미국 메이오 클리닉 단기 연수(2000)

미국 하버드의대 메사추세츠 종합병원 연수(2007-2008)

현재 울산대학교 의과대학, 서울아산병원, 소화기내과 교수

회원: 대한내과학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회,

대한장연구학회, 대한대장항문학회, 미국소화기학회







변정식



서울대학교 의과대학 졸업(1994)

서울대학교 병원 내과 전공의 수료(1999)

울산대학교 의학박사(2009)

일본 지치 대학병원 단기 연수(2005)

현재 울산대학교 의과대학, 서울아산병원, 소화기내과 부교수

회원: 대한내과학회, 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회,

대한장연구학회, 대한소화관운동학회



제2판 머리말

<대장내시경진단>을 출판한지 어느덧 10년이 지났다. 여러 면에서 많이 부족한 졸작임에도 불구하고 지난 10년 동안 독자들의 과
분한 사랑을 받은 것은 개인적으로 매우 기쁜 일이었지만 좀더 좋은 책을 만들지 못한데 대한 부담이 독자들의 호응에 비례하여
함께 커진 것도 사실이다. 따라서 그동안 공들여 모은 자료와 제1판을 출판하면서 얻은 노하우를 바탕으로 제2판을 출판하게 되
었다. 제2판은 제1판과 비교하여 다음과 같은 점을 개선하였다.

첫째, 제1판의 사진을 거의 전부 교체하였으므로 제1판에 비해 내시경 사진의 화질이 월등히 선명해졌으며 또한 증례도 훨씬 다
양해졌다.

둘째, 제1판에서 설명이 부족하였던 부분을 보충하였으며, 표를 많이 사용하여 빠른 참고가 가능하도록 하였고, 많은 질환에 있
어 진단의 핵심을 각 질환의 첫머리에 요약하였다. 또한 제8장 <대장종양의 내시경 절제술>과 제9장 <기타 치료 대장내시경>은
서울아산병원에서 치료내시경을 전담하고 있는 변정식 교수님이 책임 집필을 하여 전문성을 높였다.

셋째, 내용을 이해하는데 어려움이 없도록 문장을 좀더 쉽게 고쳐 쓰는 노력을 하였으며, 뜻을 알기 어려운 일본식 한자 용어를
대한의사협회에서 편찬한 의학용어집 제4집과 필수의학용어집에 있는 한글 용어로 바꾸었다. 그러나 일부의 경우 적당한 용어가
없어 기존의 용어를 그대로 사용하였다. 일부 새 용어는 낯설고 거북할 수도 있으므로 생소한 새 용어 중 중요한 용어는 따로 표
를 만들어 참고하도록 하였다. 아울러 생소한 새 용어 중 기존의 용어와 연관짓기 어려운 용어가 본문에 처음 나올 때는 괄호 안
에 기존의 용어를 병기하였다. 또한 찾아보기에는 새 용어뿐만 아니라 기존의 용어도 수록함으로써 새 용어에 익숙하지 않은 독
자들도 쉽게 찾아볼 수 있도록 배려하였다.

부디 이러한 개선이 독자들에게 조금이라도 더 도움이 되길 바랄 뿐이다. 끝으로 제2판을 준비하는 데 도움 말씀을 주신 대장항
문외과 유창식 교수님과 병리과 김미정 교수님께 감사드리며, 자료의 수집에 도움을 준 소화기내과 김경조 교수님께도 감사드린
다. 또한 귀중한 사진을 기꺼이 제공해 주신 한양의대 은창수 교수님, 고려의대 진윤태 교수님, 경북의대 김성국 교수님, 제주의
대 김흥업 교수님, 단국의대 신현덕 교수님, 인제의대 문정섭 교수님 및 창원파티마병원 주연호 선생님께도 진심으로 감사드린
다.





2009년 3월

울산의대 서울아산병원 소화기내과

양석균

제 1 장 대장내시경 검사법 및 정상소견 1

대장내시경의 적응증 및 금기증 2

대장내시경의 전처치 3

1. 대장정결 3

2. 전투약(Premedication) 6

대장내시경의 기본수기 8

1. 선단부 굴절(Tip deflection) 8

2. 축 비틀기(Torque) 8

3. 지글링(Jiggling) 9

4. 뒤로 빼기(Pull-back) 10

5. 송기 및 흡기 10

6. 액체의 흡인 11

7. 밀어 넣어 통과하기(Push-through) 11

8. 미끄러져 들어가기(Slide-by) 11

9. 방향 바꾸기(Turning the scope) 12

10. 복부압박 12

11. 체위변경 12

12. 관내강의 방향 판단법 12

13. 루프의 형성여부 파악법 14

14. 기타 주의사항 14

대장내시경 삽입의 실제 및 정상소견 16

1. 항문 및 직장 16

2. 구불결장 17

3. 하행결장 21

4. 횡행결장 23

5. 간굽이 24

6. 상행결장 26

7. 회맹부 26

8. 내시경의 회수 33

9. 혈관모양 34

병변을 놓치지 않기 위한 요령 35

1. 대장정결이 불량하여 적절한 관찰이 불가능한 경우 35

2. 대장내시경의 맹점(blind spot) 부위에 병변이 있는 경우 36

3. 병변이 주위의 정상 점막에 비해 미묘한 변화만 보이는 경우 40

4. 발견된 병변을 불완전하게 관찰하거나 동시성 병변을 놓치는 경우 41

5. 병변이 중복되었거나 육안으로 보이지 않는 경우 43

대장의 정상 변이 44

1. 림프소포(Lymphoid follicles) 44

2. 비특이적 직장 발적 44

3. 아프타 궤양(Aphthous ulcer) 45

4. 흡인폴립(Suction polyp) 45

5. 외인성 압박(Extrinsic compression) 45

6. 수술 후 소견 46

7. 자궁경부(Uterine cervix) 48







제 2 장 대장의 염증성 질환 49

감별진단에 도움이 되는 내시경 소견 50

1. 병변의 위치 50

2. 병변의 연속성 50

3. 궤양의 방향 51

4. 궤양 주위 점막의 염증유무 51

염증성 장질환(Inflammatory bowel diseases) 52

1. 대장내시경의 적응증 52

2. 궤양성 대장염(Ulcerative colitis) 53

3. 크론병(Crohn's disease) 72

4. 염증성 장질환의 감별진단 86

5. 염증성 장질환 환자에서 대장암 및 형성이상의 감시 91

베체트 장염 93

1. 베체트병 93

2. 베체트 장염 95

3. 단순궤양(Simple ulcer) 99

미생물 감염에 의한 장염 100

1. 장결핵(Intestinal tuberculosis) 101

2. 세균이질(Shigellosis) 109

3. 예르시니아 장염(Yersinia enterocolitis) 109

4. 살모넬라 장염 112

5. 장출혈 대장균 대장염(Enterohemorrhagic E. coli colitis) 112

6. 거대세포바이러스 대장염(Cytomegalovirus colitis) 114

7. 아메바 대장염(Amebic colitis) 116

8. 기생충 감염증 118

약제유발 대장염(Drug-induced colitis) 124

1. 항생제 관련 대장염(Antibiotic-associated colitis) 124

2. 비스테로이드 소염제 유발 대장염(NSAID-induced colitis) 128

3. 기타 약제유발 대장염 128

허혈 대장염(Ischemic colitis) 130

방사선 대장염(Radiation colitis) 134

전환 대장염(Diversion colitis) 136

호산구 대장염(Eosinophilic colitis) 137







제 3 장 대장의 폴립모양 병변 139

대장폴립의 분류 140

1. 조직학적 분류 140

2. 육안적 분류 141

3. Pit pattern 분류 141

상피폴립 143

1. 샘종폴립(Adenomatous polyp) 143

2. 증식폴립(Hyperplastic polyp) 154

3. 소아폴립(Juvenile polyp) 156

4. 포이츠-예거 폴립(Peutz-Jeghers polyp) 156

5. 염증폴립(Inflammatory polyp) 158

비상피폴립 159

1. 감별진단에 도움이 되는 내시경 소견 159

2. 카르시노이드(Carcinoid tumor) 160

3. 림프관종(Lymphangioma) 163

4. 지방종(Lipoma) 164

5. 위장관기질종양(Gastrointestinal stromal tumor; GIST) 168

6. 평활근종(Leiomyoma) 170

7. 신경집종(Schwannoma) 170

8. 림프폴립(Lymphoid polyp) 170

기타 폴립모양 병변 173

제 4 장 폴립증 증후군(Polyposis syndrome) 175

폴립증 증후군의 분류 176

유전성 폴립증 증후군 178

1. 가족샘종폴립증(Familial adenomatous polyposis) 178

2. 포이츠-예거 증후군(Peutz-Jeghers syndrome) 181

3. 소아폴립증(Juvenile polyposis) 184

4. 카우덴 증후군(Cowden syndrome) 186

5. 장 신경절신경종증(Intestinal ganglioneuromatosis) 186

비유전성 폴립증 증후군 189

1. 크론카이트-카나다 증후군(Cronkhite-Canada syndrome) 189

2. 증식폴립증(Hyperplastic polyposis) 192

3. 염증폴립증(Inflammatory polyposis) 193

4. 모자폴립증(Cap polyposis) 194

5. 다발성 림프종폴립증(Multiple lymphomatous polyposis) 196

6. 림프증식증(Lymphoid hyperplasia) 198

7. 창자벽공기낭증(Pneumatosis cystoides intestinalis) 200

8. 지방종폴립증(Lipomatous polyposis) 202







제 5 장 대장의 악성 종양 203

대장암(Colorectal cancer) 204

1. 조기암 205

2. 진행암 221

3. 재발암 229

악성 림프종 230

대장의 전이암 234







제 6 장 대장의 기타 병변 239

게실 질환(Diverticular disease) 240

1. 게실증(Diverticulosis) 240

2. 게실염(Diverticulitis) 246

3. 게실 출혈 248

혈관 병변 249

1. 혈관확장증(Vascular ectasia) 249

2. 동정맥기형(Arteriovenous malformation) 252

3. 혈관종(Hemangioma) 252

4. 대장 정맥류 252

대장 흑색증(Melanosis coli) 255

자궁내막증(Endometriosis) 258

장겹침증(Intussusception) 261

이식편대숙주병(Graft-versus-host disease) 262

아밀로이드증(Amyloidosis) 264

헤노흐-쉔라인 자색반(Henoch-Schonlein purpura) 264

대장 방선균증(Colonic actinomycosis) 267

충수의 병변 268

1. 급성 충수염 및 충수주위 농양 268

2. 충수 점액낭종(Appendiceal mucocele) 269

3. 충수의 기타 병변 270

내시경에 의한 대장 손상 271







제 7 장 항문, 직장 병변 275

고립직장궤양 증후군(Solitary rectal ulcer syndrome) 276

심층낭 대장염(Colitis cystica profunda) 280

숙변궤양(Stercoral ulcer) 281

악성 종양 282

치핵 285

피부꼬리(Skin tag) 286

항문직장 농양 및 항문샛길(치루) 288

항문유두비대(Hypertrophied anal papilla) 289

직장림프증식증(Lymphoid hyperplasia of the rectum) 290

뾰족콘딜로마(Condyloma acuminatum) 292







제 8 장 대장종양의 내시경 절제술 293

내시경 절제술의 종류와 적응증 294

1. 생검겸자를 이용한 절제(Cold biopsy) 294

2. 고온생검(Hot biopsy) 294

3. 올가미 폴립절제술(Snare polypectomy) 295

4. 내시경 점막절제술(Endoscopic mucosal resection; EMR) 295

5. 분할 폴립절제술(Piecemeal polypectomy) 297

6. 내시경 점막하박리술(Endoscopic submucosal dissection; ESD) 297

내시경 절제술의 기본수기 299

1. 생검겸자를 이용한 절제 299

2. 고온생검 299

3. 올가미 폴립절제술 300

4. 내시경 점막절제술 304

5. 분할 폴립절제술 312

6. 내시경 점막하박리술 315

내시경 절제술의 고려 사항들 329

1. 사전 동의 329

2. 항응고제 및 항혈소판제 329

3. 예방적 항균제 332

4. 고주파 전원 장치(Electrosurgical unit) 332

5. 폴립의 모양에 따른 절제법 334

6. 암성 변화가 의심되는 경우의 절제법 338

7. 합병증에 대한 대처 343

8. 기타 고려 사항들 349

절제된 조직의 회수 350

내시경 절제 후 추가 수술 여부의 결정 351

내시경 절제 후의 추적 검사 358

1. 샘종 358

2. 조기 대장암 358

점막하 종양의 내시경 절제 360



제 9 장 기타 치료 대장내시경 365

대장 스텐트 삽입 366

1. 대장 스텐트 삽입의 적응증 366

2. 대장 스텐트의 종류 369

3. 대장 스텐트 삽입 방법 370

4. 시술 성적 및 합병증 371

지혈술 374

1. 대장내시경 지혈술의 적응증 374

2. 대장내시경 지혈술의 종류 및 방법 374

풍선 확장술 380

장염전 환원술 383

감압술 385

이물질 제거술 387





참고문헌 389

주요 용어 개정표 399

찾아보기 400

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