의료는안전한가? 근본원인분석의도구와기법 (Joint Commission Resources)with CD-ROM

Joint Commission Resources 저

한국의료QA학회 역


서 문
뿌리를 파헤쳐야 하는 이유 :
한자의 4자성어에 ‘발본색원(拔本塞源)’ 이라는 말이 있다. 나무를 뿌리
째 뽑고 물의 근원을 없앤다는 뜻으로, 폐단의 근본원인을 모조리 없앤다
는 말이다.
즉, 좋지 않은 일의 근본원인이 되는 요소를 완전히 없애 버려서 다시는 생
길 수 없도록 하자는 것이다.
‘근본 원인 분석’이란 뿌리가 되는 원인이 무엇인지를 끝까지 추적하여
밝혀 내는 방법이다.
눈에 보이는 현상에 대한 단순한 해석만으로는 문제의 진정한 원인을 알기
가 어려우며, 진정한 원인을 모른다면 문제를 진정으로 해결할 수 없다.
동일한 또는 유사한 문제가 재발할 수 있는 위험을 그대로 방치해 두고 뿌
리는 남겨 놓는 미봉책에 그치게 만든다.
최근에 미국 등 선진국에서는 ‘환자안전과 의료서비스의 질향상(Patient
Safety & Quality Improvement)’이 최대의 화두가 된 듯 하다. 매일 제트
여객기 1대씩이 추락하는 정도의 사고가 병원에서 의원성 사고(iatrogenic
accidents)로 발생하고 있으며, 미국인 사망원인 중 8위가 의료 과오에 의
한 것이라는 사실에 대하여, 더 늦기 전에 국가적인 관심을 쏟고 그에 대
한 해결책을 강구하기 위해 노력하고 있다.
불의의 사고가 발생하여 의료기관에서 치료를 받으려고 왔던 환자가 오히
려 해를 당하는 문제를 의료진 개인의 과오나 실수로 치부하고 넘어가기에
는 현대의 의료시스템은 너무나 복잡하고 다양하다.
3차 의료기관에 한 명의 환자가 입원하여 퇴원하기까지 그를 돌보기 위해
관여하는 직종이 수십 종이 넘는다.
환자가 약을 하나 먹고, 수술을 받기 위하여 그 과정에 관여하는 사람이 여
럿이며 관련절차도 여러 가지이다.
따라서 어떤 사건이 발생했을 때 한두 명의 의료진이나 해당 의료기관을 비
난하는 것으로 매스컴이 들끓고는 원인은 밝혀지지도 않은 채 곧 잊어버리
고 마는 우를 더 이상 범하지 않아야겠다.
“용서하자, 그러나 잊지는 말자.”라는 태도를 취하기보다는 “용서할 수
없다, 그러나 잊어버렸다.”라는 태도가 더 만연한다는 자조적인 표현이
더 이상 우리 주변에 남아 있지 않아야 하겠다. .
즉, 문제에 대하여 과학적이고도 객관적이며 체계적인 해결방안을 모색해야
만 한다.
이 책은 의료계에서 발생할 수 있는 ‘환자안전’ 문제의 ‘근본원인분석’
에 대한 상세한 설명과 관련사례, 그리고 분석과정에서 사용할 수 있는 도
구와 기법 등을 소개하고 있다.
‘근본 원인 분석’을 통한 ‘환자안전’의 보장은 의학, 간호학, 보건학
등 의료의 모든 분야의 전문가들이 협조하여 건강한 미래(future health)
를 지향하는 지극히 중요한 다학제적 협동의 장을 요구한다.
의료서비스의 질을 향상시키고자 하는 많은 의료전문가들과 ‘환자안전’
문제의 심각성을 인식하고 그에 대한 ‘근본원인분석’을 통하여 이를 해결
하고자 하는 이들에게 작으나마 지식의 보탬이 되기를 진심으로 기원한다.

2007년 4월
서울대학교 간호대학 김정은

차 례
서문 v
서론 vii
제 1 장 : 근본원인분석 : 개요 1
제 2 장 : 적신호사건정책과 초기 대응전략 개발 및 도입 21
제 3 장 : 근본원인분석 준비 49
제 4 장 : 근접원인 규명 : 무엇이 일어났고 왜 일어났는가 확인 85
제 5 장 : 근본원인 규명 103
제 6 장 : 개선활동의 설계 및 도입 117
제 7 장 : 도구와 기법 169
제 8 장 : 근본원인분석 사례연구 205
용어정리 237
찾아보기 251